Болезни сердца. Гипертоническая болезнь

Гипертоническая болезнь (эссенциальная, или первичная, артериальная гипертензия) – заболевание, ведущим признаком которого является склонность к повышению АД, не связанная с каким-либо известным заболеванием внутренних органов. Выявляется у 10-20% взрослого населения, особенно часто у лиц старше 40 лет. Способствует ускоренному развитию и более тяжелому течению атеросклероза, приводит к возникновению жизненно опасных осложнений.

Предполагается, что в основе нарушения регуляции АД при гипертонической болезни в большинстве случаев лежат широко распространенные в популяции генетические дефекты, которые определяют усиленный ответ на внутренние и внешние прессорные воздействия. Эти дефекты проявляются нарушением трансмембранного движения ионов натрия, кальция, чрезмерной выработки прессорных веществ или дефицитом депрессорных, изменением чувствительности к ним рецепторов, имеют значение и нарушения реологических свойств крови. Изменения общей гемодинамики сводятся к несоответствию между сердечным выбросом и общим периферическим сопротивлением с преимущественным увеличением выброса (чаще лишь в начальных стадиях) или, более закономерно, сопротивления. Патогенетические механизмы поддержания артериальной гипертензии могут быть индивидуально различными. Развитию гипертонической болезни и более тяжелому течению ее способствуют частые и значительные психоэмоциональные стрессы, избыточное потребление поваренной соли, ожирение, употребление алкоголя.

Клиническая картина. АД 140/90 мм рт. ст. и выше считается повышенным. Если систолическое АД составляет 160 мм рт. ст. или выше, а диастолическое – 90 мм рт. ст. или ниже, то говорят о систолической гипертонии. У здоровых и больных АД постоянно меняется на протяжении суток. Обычно оно достигает минимума ночью, во время сна, между 23 и 3 ч (“базальное” АД), а максимума – в конце дня, между 17 и 20 ч. Дневное АД колеблется в зависимости от физической и эмоциональной активности человека, его темперамента и условий окружающей среды и может кратковременно превышать норму. В связи с этим для диагностики гипертонической болезни важно повторное выявление повышенного уровня АД. Еще более информативно суточное мониторирование АД.

У некоторых больных гипертоническая болезнь в течение многих лет не вызывает заметного ухудшения самочувствия и снижения работоспособности. У большинства же повышение АД сопровождается жалобами на тяжесть или боли в затылке, мелькание перед глазами, быструю утомляемость, иногда – повторные носовые кровотечения, способствующие уменьшению интенсивности болей в затылке. Возможны слабость, тошнота. У многих больных выраженность указанных симптомов связана не столько с высотой АД, сколько с его колебаниями. При более тяжелой и (или) длительной гипертонии возможны также стенокардия, одышка, нарушение зрения. В анамнезе обычно имеются указания на эпизодическое появление или усиление подобных симптомов, особенно после психоэмоциональных нагрузок, употребления соленой пищи, алкоголя, а также указания на эпизоды зарегистрированного повышения АД. Часто имеются сведения о тяжелой гипертонической болезни у ближайших родственников, что имеет некоторое значение при диагностике у молодых больных. При обследовании выявляют признаки увеличения левого желудочка, заметного также на эхокардиограмме и рентгенограмме.

ЭКГ вначале может быть нормальной. Затем отмечается снижение зубца T в левых грудных отведениях, которое более выражено в период большего подъема АД и является частично или полностью обратимым. Электрическая ось смещается влево. Позже постепенно формируется типичная электрокардиографическая картина гипертрофии левого желудочка: высокие зубцы R, косое снижение сегмента ST с выпуклостью кверху и отрицательные неравносторонние зубцы Т в отведениях V4–6. Иногда постепенно развивается блокада левой ножки пучка Гиса. Изменения ЭКГ могут быть частично обусловлены присоединившейся ишемической болезнью сердца.

На глазном дне почти у всех больных обнаруживаются изменения в виде склероза артериол и генерализованного или очагового сужения их просвета. Эти изменения неспецифичны для гипертонической болезни и отражают главным образом развитие атеросклероза. Для тяжелой артериальной гипертонии более характерны геморрагии и экссудаты, которые обычно сочетаются с сужением артериол, и особенно отек соска зрительного нерва, который бывает при наиболее тяжелых вариантах гипертонии и может не сочетаться с другими изменениями глазного дна. Гипертоническая ретинопатия не всегда строго симметрична. Она может сопровождаться различными нарушениями зрения, иногда необратимыми.

Осложнения. Обострение ишемической болезни сердца часто бывает связано именно с повышением АД. Возможно появление нестабильной стенокардии, развитие инфаркта миокарда. Это осложнение может возникнуть на фоне высокого АД, но иногда бывает и при умеренном повышении АД, при недлительно существующей гипертензии. Если ЭКГ уже была деформирована гипертрофией левого желудочка, то признаки ишемии могут быть неотчетливы. При стойком и значительном повышении АД эффективность коронароактивного лечения обычно ограничена.

Гипертоническая энцефалопатия проявляется слабостью, сонливостью, головокружениями, снижением памяти и концентрации, усилением головных болей, снижением интеллекта, депрессией. Энцефалопатия легче возникает и бывает более выражена у пожилых и старых больных. Наиболее тяжелым ее проявлением является острое нарушение мозгового кровообращения геморрагического (более характерно) или ишемического типа – с девиацией языка, асимметрией лица, нарушением активных движений, нарушением речи, спутанностью или потерей сознания, иногда внезапной смертью.

Сердечная недостаточность осложняет обычно выраженную, стойкую и длительную гипертонию. Поначалу это левожелудочковая недостаточность с одышкой, приступами сердечной астмы. В наиболее тяжелых случаях возможно развитие отека легких. Острая левожелудочковая недостаточность чаще развивается во время гипертонического криза. Хроническая сердечная недостаточность в большинстве случаев развивается уже при наличии клинических и инструментальных признаков гипертрофии левого желудочка. У больных с сердечной недостаточностью при физическом и рентгенологическом исследовании могут быть выявлены признаки застоя в малом круге. Обычна тахикардия. Возможен пресистолический или протодиастолический галоп. Позднее присоединяется застой и по большому кругу. Инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз способствуют развитию сердечной недостаточности. Иногда, по мере ослабления сердца, АД, особенно систолическое, несколько снижается.

Гипертонический криз – быстрый, на протяжении нескольких часов, дополнительный значительный подъем АД, обострение гипертонической болезни. Гипертонический криз обычно бывает спровоцирован психоэмоциональной или физической нагрузкой, перегрузкой солью или жидкостью, алкогольным эксцессом, отменой гипотензивного лекарственного лечения. В типичных случаях обнаруживают высокое АД, хотя у отдельных больных типичная симптоматика криза развивается при умеренном, но быстром повышении АД. Склонность к повторным гипертоническим кризам – особенность течения болезни у некоторых больных. Во время криза обычно ухудшается мозговая симптоматика. Иногда появляются тошнота, рвота (которая не устраняет тошноту, не дает облегчения), ухудшается зрение. Именно на высоте гипертонического криза могут развиться другие осложнения гипертонической болезни. Ухудшается состояние глазного дна – могут возникнуть кровоизлияния, экссудаты, отек диска зрительного нерва.

К осложнениям гипертонической болезни относят также значительное снижение или потерю зрения, развитие хронической почечной недостаточности. Эти осложнения бывают при тяжело протекающей и злокачественной гипертонической болезни. При слабости аортальной стенки (медионекроз) артериальная гипертония может осложниться расслаивающей аневризмой аорты.

Течение болезни. Болезнь чаще протекает волнообразно, с периодами обострений, в части случаев – с кризами. Иногда болезнь может стабилизироваться на неопределенное время. Изредка артериальное давление может стойко нормализоваться, например после инфаркта миокарда, с развитием сердечной недостаточности или даже вне связи с каким-либо осложнением.

Гипертоническая болезнь патофизиологически и клинически неоднородна. У большинства больных она протекает сравнительно нетяжело, ночью АД снижается или даже нормализуется, изменения глазного дна выражены незначительно (без геморрагии, экссудатов). Болезнь прогрессирует медленно. Больные длительно остаются амбулаторными. АД легко уступает гипотензивному лечению, иногда снижается и без лекарств. Со временем потребность в гипотензивных лекарствах может уменьшиться, но становятся заметными проявления раннего атеросклероза и его осложнений – ишемической болезни сердца прежде всего. В дальнейшем судьба такого больного определяется скорее выраженностью атеросклероза, а не собственно гипертонией.

У части больных заболевание протекает более тяжело и быстро, АД выше и более стойкое на протяжении суток, более выражена гипертрофия левого желудочка с типичными изменениями ЭКГ, на глазном дне возможны геморрагии и транссудаты. Больные постоянно нуждаются в основательном гипотензивном лечении. Несмотря на лечение, болезнь прогрессирует, часто протекает с кризами, быстрее развиваются атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, раньше возникают другие осложнения, иногда снижается функция почек. Больные раньше теряют трудоспособность.

У редких больных болезнь с самого начала или через какое-то время после начала приобретает злокачественное течение.

Злокачественная гипертоническая болезнь, по-видимому, связана с наложением добавочного патогенетического фактора и рассматривается как особая форма болезни. У этих больных обнаруживают наряду с постоянно высоким АД и бледностью покровов ранние ишемические осложнения (наиболее рано и характерно – отек соска зрительного нерва, нередко со значительным ослаблением зрения), тяжелые мозговые осложнения, быстрое развитие сердечной недостаточности, хронической почечной недостаточности. Болезнь может сопровождаться потерей массы тела, увеличением СОЭ. Нелеченые больные обычно погибают от осложнений в течение 1-3 лет.

Злокачественная артериальная гипертензия у лиц моложе 30 лет чаще является симптоматической.

Диагноз.

Гипертоническая болезнь диагностируется после исключения других болезней (см. соответствующие главы), протекающих с повышением АД (симптоматические гипертензии):

• коарктация аорты может быть у молодых людей с систолическим шумом над основанием сердца, низким АД на ногах (на 20 мм и более ниже, чем на плече), пульсацией межреберных артерий, узурацией ребер на рентгенограмме; подтверждается с помощью допплерэхокардиографии и, точнее, аортографии;
• стеноз почечной артерии у женщин моложе 30 лет, страдающих аортоартериитом, у пожилых людей, страдающих атеросклерозом, с систолическим шумом над почечными артериями; подтверждается с помощью аортографии;
• первичный гиперальдостеронизм (опухоль или гиперплазия коры надпочечников) чаще у женщин среднего возраста с мышечной слабостью, полидипсией и полиурией, гипокалиемией; альдостерон в крови и моче повышен, ренин очень низкий; опухоль может быть обнаружена с помощью УЗИ и компьютерной томографии;
• феохромоцитома может быть у людей с симпатико-адреналовыми кризами (у половины), гипергликемией, выраженным снижением АД при вставании; подтверждается значительным увеличением выделения с мочой адреналина, норадреналина и ванилилминдальной кислоты;
• синдром Кушинга у людей с ожирением туловища, сахарным диабетом, остеопорозом и характерными красными полосами растяжения на коже (стрии); диагноз подтверждается увеличением выделения с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов, а также дополнительными исследованиями для уточнения формы заболевания;
• заболевания почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефриты, диабетическая нефропатия, поликистоз почек и др.), Для выявления которых важно исследование мочи, содержания в крови мочевины и креатинина, а также при необходимости экскреторная урография, УЗИ почек.
  

Общепринято выделение трех последовательных стадий гипертонической болезни:

• I стадия – гипертензия, обычно непостоянная, без признаков органических изменений сердечно-сосудистой системы;
• II стадия – гипертензия, обычно постоянная, с гипертрофией левого желудочка, но без других органных изменений;
• III стадия – осложненная гипертоническая болезнь с вторичным повреждением сердца (ИБС, сердечная недостаточность), мозга, почек.
  

Тяжелую гипертоническую болезнь характеризует не столько стадия, сколько высокое диастолическое АД, значительное увеличение сердца, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ и эхокардиограмме, выраженные изменения глазного дна (геморрагии, экссудаты), быстрота прогрессирования, постоянная потребность в больших дозах гипотензивных лекарств и, разумеется, наличие осложнений.

Лечение. Полезны психологическая релаксация, ежедневные умеренные динамические нагрузки. В диете основное значение имеет ограничение поваренной соли до 4-6 г в сутки, исключение алкоголя. При гипертензии более тяжелого течения могут быть полезны периоды (2-3 дня) более значительного ограничения соли. У лиц, склонных к полноте, необходимо систематическое ограничение калорийности пищи.

Поскольку гипертоническая болезнь является важнейшим фактором риска развития ишемической болезни сердца, целесообразно для профилактики этой болезни исключить другие факторы риска – прекратить или уменьшить курение, устранить гиперлипидемию обычно ограничением в диете.

Важнейшим принципом гипотензивного лекарственного лечения является постоянный прием минимальных эффективных доз препарата. Такое лечение возможно лишь при использовании доступных лекарств в виде таблеток. Нормализация АД не является поводом для отмены лечения. В благоприятных условиях, например во время полноценного и продолжительного отдыха, может быть сделана попытка уменьшить дозы принимаемых лекарств при условии соблюдения общих мер.

Для лечения артериальной гипертензии применяют множество лекарств различного механизма действия. При необходимости комбинированного лечения целесообразно использовать, как правило, лекарства с различным механизмом действия.

Лекарственное лечение неосложненной гипертонической болезни обычно начинают с малых доз. Затем дозу медленно повышают до эффекта, что позволяет с наименьшим риском побочного действия найти минимальную эффективную дозу, подходящую для длительного лечения. Темп повышения дозы выбирают с учетом быстроты действия и элиминации препарата, индивидуальной переносимости. Для большинства лекарств оптимальный интервал между повышением дозы – не менее 3-4 дней.

При неосложненной гипертонической болезни обычной практикой является постепенное усиление лекарственного лечения, что достигается повышением дозы, увеличением числа используемых гипотензивных лекарств (с одного до 2-3), присоединением более сильно действующих лекарств с учетом особенностей течения болезни, сопутствующих заболеваний и возможных осложнений.

Примечание. При лечении пожилых больных используют меньшую начальную дозу и более медленное ее повышение (опасность ортостатической гипотонии).

Необходимым условием эффективности гипотензивного лечения является доверительное отношение между больным и врачом.

При гипертонической болезни тяжелого течения и при гипертоническом кризе лечение принципиально отличается от изложенного. До госпитализации больные должны оставаться в кресле с опущенными ногами, насколько возможно, в спокойной обстановке. У некоторых больных довольно быстрый и удовлетворительно переносимый гипотензивный эффект может быть достигнут разжевыванием 10-20 мг нифедипина. В принципе этим больным показано парентеральное введение быстро действующих гипотензивных лекарств в эффективных дозах.

Перед транспортировкой целесообразно ввести внутримышечно или внутривенно дибазол (в дозе 30-40 мг, т.е. 3-4 мл 1%-ного раствора или 6-8 мл 0,5%-ного раствора), который обычно хорошо переносится; при значительном возбуждении и страхе дополнительно – внутривенно медленно вводят 5-10 мг диазепама. У возбужденных больных вместо дибазола с диазепамом можно использовать клонидин – 0,15 мг подкожно с возможным повторением через 30 мин при недостаточном эффекте.

Если нет признаков дегидратации и гипонатриемии, надо ввести внутривенно 20-40 мг лазикса, который, в частности, будет противодействовать отеку легких, мозга.

У отдельных больных полезно дополнительное внутривенное введение пропранолола (5 мл, т.е. 5 мг 0,1%-ного раствора), особенно при значительной тахикардии, не связанной с сердечной недостаточностью или резким снижением АД. Достаточный, но кратковременный гипотензивный эффект может быть достигнут медленным внутривенным введением верапамила (5-10 мг, т.е. 2-4 мл 0,25%-ного раствора). Верапамил внутривенно нельзя вводить больным, леченным бета-адреноблокатором. При угрозе или развитии отека легких дополнительно вводят внутривенно нитроглицерин. Активными гипотензивными средствами являются диазоксид (150-300 мг внутривенно струйно) и особенно нитропруссид натрия (внутривенно капельно по 0,5-3,5 мкг/кг в 1 мин), который при правильном использовании практически всегда позволяет управлять АД в желаемых пределах. При различных остро возникающих осложнениях гипертонической болезни надо учитывать ограничения для отдельных лекарств и возможные побочные эффекты. После снижения и стабилизации АД сразу переходят на лечение таблетками, как правило, в более интенсивном режиме, по сравнению с тем, который использовался до ухудшения состояния.