Болезни сердца

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ. В основе электрических процессов в сердце лежит движение ионов через мембрану миокардиальной клетки. Это обусловливает изменение трансмембранного потенциала на протяжении сердечного цикла, в котором повторяются деполяризация (возбуждение с последующим сокращением) и реполяризация (возвращение к исходному состоянию) клеток. Все клетки миокарда электрически активны, но лишь в клетках проводящей системы медленная деполяризация происходит спонтанно, что и определяет их способность к автоматизму.

В нормальных условиях возбуждение распространяется по проводящей системе и отделам сердца последовательно, от синусно-предсердного (синусового) узла, расположенного в стенке правого предсердия и характеризующегося наибольшим автоматизмом, через миокард предсердий, предсердно-желудочковый (атриовентрикулярный) узел, предсердно-желудочковый пучок (пучок Гиса) и его разветвления, к желудочкам. При этом отделы проводящей системы, расположенные дистальнее синусового узла, охватываются возбуждением до того, как проявится их собственный автоматизм.

Наружная поверхность возбужденной части миокарда электронегативна относительно еще не возбужденной. Благодаря электропроводности тканей организма указанные электрические процессы частично могут быть зарегистрированы при размещении электродов на поверхности тела, где колебания разности потенциалов между возбужденной и невозбужднной частями поверхности сердца достигают 1-3 мВ. При записи этих колебаний на движущуюся бумагу получается кривая – электрокардиограмма (ЭКГ), состоящая из зубцов, повторяющихся во время каждого сокращения сердца.

Зубцы ЭКГ принято обозначать большими латинскими буквами Р, Q, R, S, T, U. Зубец Р отражает деполяризацию предсердий, зубцы (комплекс) QRS – деполяризацию желудочков, зубец Т – реполяризацию желудочков, зубец U, обычно маловыраженный, – предположительно реполяризацию дистальных отрезков проводящей системы желудочков. Зубцы, направленные вверх, считаются положительными, вниз – отрицательными. Зубцы Р, Т и U могут быть положительными или отрицательными, зубец R всегда положительный, зубцы Q и S всегда отрицательные и, если они выражены, располагаются непосредственно перед (Q) или после (S) зубца R.

Для регистрации ЭКГ используют специальные аппараты – электрокардиографы, имеющие усилитель, высокочувствительный гальванометр, регистрирующее устройство.

Сопоставимость ЭКГ достигается благодаря стандартным условиям регистрации. Обследуемый спокойно лежит на спине. Как правило, аппарат регулируют таким образом, чтобы напряжение 1 мВ отклоняло стрелку вверх на 1 см. Эта метка прямоугольной формы – “калибровочный” милливольт – должна быть на каждой ЭКГ. При скорости движения бумаги 50 мм/с 1 мм по горизонтали соответствует 0,02 с (при этом ширина зубца Р около 5 мм), при скорости 25 мм/с 1 мм – 0,04 с (ширина зубца Р около 2-3 мм).

Размещение электродов на поверхности тела, их полярность и некоторые технические условия регистрации потенциала также стандартизованы. В принципе для регистрации ЭКГ необходимы 2 электрода, т.е. каждое отведение имеет как бы 2 полюса. С помощью технических приемов созданы “однополюсные” отведения, в которых форма ЭКГ практически определяется колебаниями потенциала с одного из электродов, называемого активным. Потенциал с другого электрода остается близким к нулю. При такой системе регистрации форма ЭКГ в большей степени зависит от состояния миокарда, обращенного к активному электроду, и благодаря этому несколько расширяются возможности топической диагностики. Выраженность зубцов и соотношение их величин различны в разных отведениях.

В настоящее время используют, как правило, 12 отведений: стандартные – I, II, III; так называемые усиленные однополюсные отведения от конечностей – aVR, aVL, aVF; так называемые однополюсные грудные – V1, V2, V3, V4, V5, V6; по более узким показаниям – другие однополюсные грудные отведения, двухполюсные отведения по Нэбу (D, А, I). Изредка применяют пищеводное (активный электрод помещают в пищевод на уровне левого предсердия) и другие дополнительные отведения.

При анализе ЭКГ измеряют продолжительность интервалов между ее элементами, рассчитывают частоту ритма, оценивают наличие, величину и форму зубцов в разных отведениях и на этом основании судят о характере ритма, особенностях электрических процессов в сердце в целом и в некоторой степени – об электрической активности ограниченных участков сердечной мышцы. Более строгий количественный анализ возможен с использованием векторной теории. Применение этой теории в электрокардиографии связано с определенными допущениями. Разность потенциалов является вектором, направление и величина которого постоянно меняются на протяжении сердечного цикла. Пространственное представление о характере электрических процессов в сердце может быть приближенно получено путем анализа (с расчетом площадей зубцов) 12 обычных отведений. Однако легче и точнее это достигается при использовании специальных отведений. В практической работе часто ограничиваются указанием на положение электрической оси сердца – направление суммарного вектора QRS в проекции на фронтальную плоскость, которое, в частности, зависит от анатомического положения сердца в грудной клетке, состояния внутрижелудочковой проводимости, соотношения масс желудочков.

В клинической медицине электрокардиография имеет наибольшее значение при диагностике нарушений сердечного ритма. Она важна для выявления ИБС, особенно инфаркта миокарда, определения локализации инфаркта. На ЭКГ обнаруживают сдвиги при увеличении камер сердца, миокардитах, электролитных и других метаболических нарушениях. Изменения ЭКГ отражают нарушения электрических процессов в сердце; они, как правило, не являются нозологически специфичными, не характеризуют сократительную функцию сердца, могут возникать не только в результате заболевания, но и при значительном нарушении частоты ритма, под влиянием обычной дневной активности, приема пищи, алкоголя, лекарств и других причин. Многие внесердечные факторы (эмфизема легких, жидкость в перикардиальной и плевральной полостях, ожирение) способствуют уменьшению размеров зубцов. Структурные и метаболические сдвиги в сердце необходимо диагностировать не только по ЭКГ, но по совокупности признаков. Облегчает установление диагноза сопоставление ряда ЭКГ, последовательно снятых с интервалом в несколько дней или недель. Регистрация ЭКГ служит обычным компонентом диспансеризации здоровых лиц.

Информативность метода значительно возрастает при длительном непрерывном наблюдении за ЭКГ (даже по 1-2 отведениям) и проведении функциональных проб.

За тяжелобольными (например, в блоках интенсивной терапии) наблюдают с помощью прикроватных кардиомониторов, которые позволяют, в частности, непрерывно следить за ЭКГ. Портативные системы суточного (холтеровского) мониторирования обеспечивают непрерывную регистрацию ЭКГ на магнитную ленту в течение суток в амбулаторных условиях, при обычной активности пациента. Эти системы помогают выявить редко возникающие и быстро проходящие аритмии, уточнить провоцирующую роль внешних факторов, оценить выраженность аритмического синдрома и результаты лечения. Возможно наблюдение за смещением сегмента ST и, таким образом, выявление безболевой ишемии. Будучи высокоинформативным, технически сравнительно простым и необременительным для больного методом, электрокардиография нашла широкое применение при телеметрическом контроле за состоянием работающего человека в профессиональной, спортивной, космической медицине. С этой целью используют специальные способы наложения электродов (только на грудную клетку) и радиосвязь между гальванометром и регистрирующим устройством.

Из функциональных проб с электрокардиографическим контролем наиболее распространены пробы с дозируемой физической нагрузкой, особенно велоэргометрия, которая позволяет определить индивидуальную толерантность к нагрузке и существенно повышает специфичность и чувствительность электрокардиографии в диагностике ИБС. При удовлетворительной переносимости начальной нагрузки величину нагрузки ступенчато повышают до достижения субмаксимального уровня, которому обычно соответствует частота пульса 200 минус возраст (точнее этот показатель можно определить по специальным таблицам). Слежение за ЭКГ осуществляют во время и в течение 6-12 мин после нагрузки. Другие формы нагрузок – тредмил, двухступенчатая проба Мастера, изометрическая нагрузка – по разным причинам, в частности из-за трудности дозирования, используют реже. Противопоказания к использованию нагрузочных тестов: острый инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, выраженные нарушения ритма, миокардит, легочное сердце, стеноз устья аорты, аневризма сердца или аорты, АД выше 200/110 мм рт. ст. Гликозиды и бета-адреноблокаторы отменяют за несколько дней до выполнения пробы. Из других провоцирующих проб упомянем пробу с эргоновином, которая помогает в диагностике вазоспастической стенокардии. Все пробы провоцирующего характера связаны с некоторым риском, поэтому выполнять их должен опытный персонал, с осторожностью, с учетом противопоказаний, в условиях готовности к проведению реанимации.

Меньшее значение имеют лекарственные пробы. Например, нитроглицерин в виде таблетки, положенной под язык, может через 2-10 мин частично устранить изменения ЭКГ, связанные с ишемией, пропранолол через 30-60 мин после приема 40 мг скорее устранит или уменьшит нарушения, обусловленные вегетативной дисрегуляцией; преднизолон может уменьшить изменения, связанные с миокардитом. Специфичность и надежность этих проб в общем невелики. Иногда они могут быть полезны, но не столько для уточнения природы изменений ЭКГ, сколько для выбора лечения.

Внутрисердечная электрокардиография также относится к электрофизиологическим методам. Это инвазивныи метод, используемый для уточняющей диагностики аритмий и блокад. С этой целью в правый желудочек сердца трансвенозно вводят катетер с электродами, которые должны быть прижаты к межпредсердной и межжелудочковой перегородкам вблизи трикуспидального клапана. При таком двухполюсном отведении удается раздельно зарегистрировать сигналы, соответствующие деполяризации предсердий, пучка Гиса и желудочков. Эти сигналы нормально записываются именно в такой последовательности, связаны определенными временными соотношениями между собой и с элементами наружной ЭКГ, которую всегда регистрируют одновременно. Кратковременная (например, в течение 1 мин) частая (около 150 импульсов в 1 мин) программируемая стимуляция отрезков проводящей системы через дополнительно введенные электроды и измерение последующей предавтоматической паузы позволяют оценить основные местные электрофизиологические свойства. Внутрисердечную электрокардиографию выполняют по узким показаниям в некоторых кардиологических учреждениях. В частности, она помогает надежнее, чем обычная ЭКГ, дифференцировать уровни эктопических аритмий и блокад, что важно для выбора лечения, и детализировать электрофизиологические эффекты лекарств.

ФОНОКАРДИОГРАФИЯ – метод графической регистрации сердечных тонов и шумов. Современный фонокардиограф регистрирует звуковую симптоматику в диапазоне 15-1000 Гц. С помощью фильтров выделяют высоко- и низкочастотные компоненты звуков, а также представляют их с такой частотной характеристикой, которая в наибольшей степени соответствует восприятию звука человеком, т.е. сопоставима с аускультативным впечатлением.

Фонокардиограф обычно является приставкой многоканального электрокардиографа. Используются пьезоэлектрический микрофон, запись на движущуюся бумагу. Обязательна синхронная запись ЭКГ. Исследование обычно проводят в положении больного лежа на спине при задержке дыхания. Микрофон фиксируют в стандартных точках аускультации сердца или в месте, указанном лечащим врачом.

Фонокардиография позволяет уточнить и объективизировать звуковую симптоматику, правильнее соотнести шумы и тоны с фазами сердечного цикла (даже на фоне тахикардии), определить форму и продолжительность шума, некоторые важные временные интервалы: интервал Q – I тон, II тон – тон открытия митрального клапана, выраженность и стабильность расщепления II тона и т.д.

Амплитуда (громкость) звука – плохо воспроизводимая фонокардиографическая характеристика, частично зависит от внесердечных условий, положения и силы прижатия микрофона, т.е. от условий регистрации, которые трудно стандартизовать. Иногда амплитуду шума оценивают сравнивая с амплитудой I тона. Однако фактически сравнение громкости шумов, записанных с разных точек или на разных фонокардиограммах, ненадежно.

Что касается выявления патологических шумов, то, исходя из опыта, можно предположить, что чувствительность фонокардиографического метода не выше, чем врачебной аускультации. Возможно, последняя в этом отношении более информативна, поскольку опытный врач выслушивает большее число точек, меняя положение больного, учитывает индивидуальные топографические особенности, возможное распространение шума и другие факторы.

ЭХОКАРДИОГРАФИЯ – метод исследования сердца и крупных сосудов, основанный на отражении ультразвукового сигнала. Используется датчик, содержащий кристалл, способный создавать пьезоэлектрический эффект. Переменный ток продуцирует в кристалле ультразвуковое излучение с частотой 2-5 МГц. Тот же кристалл воспринимает отраженный сигнал. Таким образом, кристалл работает попеременно как источник и приемник, изменяя свою функцию 1000 раз в 1 с. Обследуемый лежит на спине. Датчик помещают на груди, над межреберным промежутком, плотно прижав к коже. Ультразвуковой луч направляют на сердце. Глубина его проникновения достигает 21 см. Частичное отражение луча происходит с поверхностей, разделяющих среды с различной плотностью (эти поверхности должны быть приблизительно перпендикулярны направлению луча). Отраженный сигнал, преобразованный компьютером, дает на калиброванном экране или бумаге картину движущихся сердечных структур. Разрешающая способность метода около 2-3 мм.

Современный эхокардиограф позволяет использовать 3 взаимно дополняющие друг друга модификации эхокардиографического исследования.

Одномерная эхокардиография (М-сканирование) дает развернутое во времени изображение, создаваемое ультразвуковыми волнами, отраженными вдоль одной линии, одного луча. При изменении наклона датчика или его положения можно достаточно полно исследовать структуры сердца во время систолы и диастолы, измерить толщину стенок, оценить состояние клапанов, определить объем камер сердца (и на этом основании рассчитать сердечный выброс), быстроту сокращения и расслабления. Модификация характеризуется высокой временной разрешающей способностью.

Двухмерная эхокардиография (В-сканирование) дает двухмерное наглядное, как бы томографическое изображение движущихся структур на разной глубине, в секторе с углом 60-90°. Модификация позволяет дать широкую морфологическую и физиологическую характеристику работающего сердца, обладает особенно высокой пространственной разрешающей способностью. При большинстве болезней сердца она более информативна.

Допплерэхокардиография – исследование потоков крови, основанное на том, что частота непрерывной (не импульсной) ультразвуковой волны, отраженной от эритроцитов, изменяется соответственно направлению и скорости движения крови. Эта модификация дает представление о равномерности, направлении и силе внутрисердечных потоков крови, что важно для диагностики пороков и шунтов, оценки внутрисердечной гемодинамики, определения сердечного выброса.

Разработаны стандартные позиции датчиков (“эхокардиографические окна”), позволяющие систематически, последовательно изучать все структуры сердца. Результаты исследования могут быть фотографически документированы, обычно с параллельно записанной ЭКГ.

Эхокардиография чрезвычайно полезна при любом заболевании сердца и больших сосудов. Метод высокоинформативен, необременителен и сравнительно безопасен для больного, не имеет противопоказаний, дает хорошо воспроизводимые, количественно оцениваемые результаты, весьма полно характеризующие анатомические и функциональные особенности работающего сердца. При доступности его нужно шире применять на разных стадиях обследования, включая самые ранние.

Эмфизема легких, а также узкие межреберные промежутки могут затруднять эхокардиографическое исследование.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (рентгенография, рентгеноскопия) у кардиологических больных позволяет определить размеры и форму сердца в целом, его отделов, крупных сосудов, наличие жидкости в перикарде, состояние легочного кровообращения, некоторые характерные изменения скелета (узурация ребер, деформация грудины). При рентгеноскопии можно заметить движущиеся кальцификаты (в клапанах, перикарде, иногда в коронарных артериях), оценить особенности пульсации сердца и крупных сосудов. У больных с электрокардиостимулятором можно видеть положение и состояние электрода. В отношении оценки размеров камер сердца рентгенологическое исследование уступает эхокардиографии (но превосходит перкуссию). Выявление изменений в легких и скелете остается прерогативой рентгенологического метода.

Размеры камер сердца определяют в стандартных проекциях – прямой, косых, иногда в левой боковой, при контрастировании пищевода сульфатом бария. Лучше выявляется дилатация камер, хуже – концентрическая гипертрофия.

При увеличении левого желудочка его тень распространяется вниз, назад и влево. При исследовании в левой косой проекции видно сужение или заполнение ретрокардиального пространства. Увеличение правого желудочка может быть выявлено в той же проекции, оно приводит к заполнению ретростернального пространства. При значительном увеличении правого желудочка другие отделы могут быть пассивно смещены, при этом их размеры трудно оценить точно. Увеличение левого предсердия лучше видно в правой косой проекции, при контрастировании пищевода. В норме контрастированный пищевод на уровне предсердия не отклоняется. При увеличении левого предсердия он может отклоняться по дуге малого радиуса, т.е. 3-6 см (что более характерно для митрального стеноза) или по дуге большого радиуса, т.е. 7-11 см (что более характерно для митральной недостаточности). Увеличение правого предсердия лучше выявляется в левой косой проекции. Для оценки размеров сердца нередко используют кардиоторакальный индекс – отношение максимального поперечника силуэта сердца к максимальному внутреннему поперечнику грудной клетки (в прямой проекции). В норме он менее 1:2.

При исследовании легочных полей рентгенологический метод позволяет, помимо собственно легочной патологии, выявить изменения легочного кровообращения, состояние венозной сети, признаки отека, сначала интерстициального, затем альвеолярного. При гипертонии малого круга видно расширение легочной артерии и ее основных ветвей. В случае высокого периферического сопротивления периферические поля повышенно прозрачны.

Рентгенологическое исследование может быть информативно при любом заболевании сердца. Однако оно связано с облучением, поэтому проводить это исследование необходимо по конкретным показаниям, когда ожидаемая информация не может быть получена другими доступными методами. Предпочтительна рентгенография. Все диагностические рентгенологические методы противопоказаны при беременности.

Компьютерная томография – разновидность рентгенологического метода. При этом рентгеновские лучи воспринимаются специальными детекторами и с помощью компьютера реконструируются в четкое изображение томографических горизонтальных срезов тела с пространственной разрешающей способностью около 0,5-0,7 см. Все структуры доступны осмотру, нет скрытых зон. Введение контрастного вещества расширяет диагностические возможности этого метода. Для реализации этого метода требуется дорогостоящая аппаратура.

Накапливается опыт, свидетельствующий о том, что этот метод может быть полезен при обследовании кардиологических больных, так как помогает в распознавании аневризмы аорты, расслаивающей аневризмы аорты, объемных образований в сердце и перикарде, определении проходимости аортокоронарного сосудистого трансплантата. С его помощью пытаются определять размер инфаркта миокарда.

Лучевая нагрузка выше, чем при обычном рентгенологическом исследовании.

Рентгенологический метод используется также при ангиокардиографии и катетеризации сердца.

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ. Введенные в организм радиоизотопы, включаясь в метаболизм наряду с неизлучающими изотопами, определенным образом распределяются в крови и тканях. Специальная аппаратура (гамма-камера, сканеры) позволяет измерить местную радиоактивность и таким образом определить особенности распределения радиоизотопа. Иногда выявляются “горячие” очаги чрезмерного накопления радиоизотопа или, наоборот, “холодные” очаги его ненакопления. Для диагностических целей применяют радиоизотопы с относительно коротким периодом полураспада (несколько часов или дней).

В целом радионуклидные методы, будучи необременительными для больного, могут дать разнообразную полезную информацию при обследовании кардиологических больных.

Введение 131I-альбумина помогает определить минутный объем кровообращения и другие гемодинамические показатели левого и правого желудочков. Введение эритроцитов, меченных 99mTc; дает возможность выполнить радионуклидную ангиокардиографию и радионуклидную вентрикулографию с визуализацией полостей сердца и крупных сосудов, с возможным расчетом гемодинамических параметров и даже выявлением участков гипокинезии.


99mTc B составе пирофосфата концентрируется в некротизированной (не в нормальной) ткани миокарда, образуя при остром инфаркте “горячий” очаг. Максимальное накопление технеция происходит через 2-4 дня после трансмурального инфаркта. Позже картина становится нечеткой. Выявление очага в более поздние сроки свидетельствует об образовании аневризмы. Интенсивность накопления изотопа отражает размер инфаркта. Мелкоочаговые инфаркты диагностируются плохо. Разрешающая способность метода около 1-2 см. При тяжелой стенокардии и некоторых кардиомиопатиях возможно диффузное увеличение накопления изотопа. Метод имеет реальное диагностическое значение в особых случаях – при подозрении на инфаркт у больного с блокадой левой ножки, при атипичной картине инфаркта (с нечеткими изменениями ЭКГ и колебаниями активности ферментов), при подозрении на инфаркт у больного, которому произведена операция на сердце.


201Тl после внутривенного введения распределяется в сердце пропорционально миокардиальному кровотоку. В очагах ишемии, инфаркта, рубцах таллий накапливается меньше (“холодные” очаги), при этом можно ориентировочно определить их распространенность. Оценка велоэргометрического теста с использованием данного метода более информативна в диагностике ИБС, чем оценка только по ЭКГ. При нестабильной стенокардии, коронароспазме “холодные” очаги иногда могут быть выявлены и в покое. Метод также повышает информативность некоторых лекарственных проб. Однако он не позволяет надежно определить локализацию стеноза артерии.

Радионуклидные исследования выполняют в специально оснащенных лабораториях. Некоторые радиоизотопы малодоступны. Исследования связаны с лучевой нагрузкой, которая при использовании короткоживущих радиоизотопов в общем меньше, чем при обычных рентгенодиагностических исследованиях. Радионуклидные исследования противопоказаны при беременности.

МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ (МР) ТОМОГРАФИЯ. В основе метода лежит способность атомных ядер, помещенных в магнитное поле, излучать энергию с определенной, свойственной только данному элементу, частотой. При исследованиях в медицинских целях чаще используют резонансное излучение ядер водорода. При этом интенсивность сигнала в большой степени зависит от содержания воды в исследуемой ткани. Резонансное излучение с помощью компьютера трансформируется в высококонтрастное томографическое изображение. Возможно исследование всего тела. Костная ткань не задерживает сигнала. Разрешающая способность метода около 1 см.

В отличие от других существующих методик МР-томография, особенно при модулировании ядер различных элементов, позволяет судить не только о структурных изменениях, но и о локальных химических особенностях (ацидоз, дефицит некоторых ферментов, отек, ишемия и др.). Исследование совершенно неинвазивно и не связано с ионизирующим облучением.

Реальное диагностическое значение метода при обследовании кардиологических больных требует уточнения. Он позволяет получить информацию об анатомических, физиологических и биохимических особенностях сердца, помогает в распознавании сосудистых аневризм, дает возможность составить представление о кровотоке в крупных сосудах и даже о движении лекарств в них.

К недостаткам метода, помимо чрезвычайно высокой стоимости аппаратуры, относится невозможность обследовать больных с металлическими имплантатами и послеоперационными клипсами (которые нагреваются в магнитном поле), в частности больных с электрокардиостимуляторами, функция которых в магнитном поле может нарушиться.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ СЕРДЦА И АНГИОКАРДИОГРАФИЯ. Введение рентгеноконтрастного вещества в сердце или сосуды с последующей рентгенографией (возможно, с получением серии рентгенограмм с короткими интервалами) позволяет получить важную количественную информацию относительно анатомических и физиологических особенностей сердца и широко применяется при отборе больных для хирургического лечения. Для проведения исследования требуются специальная аппаратура и высококвалифицированный персонал, его выполняют в некоторых специализированных кардиологических и кардиохирургических учреждениях.

Ангиокардиографию всегда проводят одновременно с катетеризацией сердца, которая сама по себе дает важную диагностическую информацию. Она помогает определить давление в полостях, получить кровь для анализа непосредственно из камер сердца, а при наличии специального оснащения – определить сердечный выброс, например методом термодилюции, выполнить внутрисердечное электрофизиологическое исследование, эндомиокардиальную биопсию.

Ниже приведены верхние пределы нормы некоторых показателей, получаемых при катетеризации сердца: давление в правом предсердии 6 мм рт. ст. (среднее), в правом желудочке 30/7 мм рт. ст., в левом 145/12 мм рт. ст., в легочной артерии 30/14 мм рт. ст., заклинивающее давление в ветвях легочной артерии 12 мм рт. ст. (среднее), сердечный индекс 2,4-3,8 л·мин–1·м–2, артериовенозная разница по кислороду 3,5-5 мл/дл, сопротивление легочных сосудов 250 дин·с·см–5.

Катетеризация правых отделов сердца технически проще, обычно ее осуществляют через подключичную вену. Под рентгенологическим контролем катетер может быть продвинут в правое предсердие, правый желудочек, легочную артерию до разветвлений 3-4-го порядка (где определяется заклинивающее давление). Введение контрастного вещества на различных уровнях (т.е. селективно) помогает распознать врожденные пороки сердца с поражением трикуспидального клапана и клапана легочной артерии, тромбы в легочной артерии, констриктивный перикардит.

Катетеризацию левых отделов сердца чаще выполняют через бедренную артерию, с продвижением катетера против тока крови по аорте до левого желудочка. Ангиокардиография позволяет выявить пороки и аномалии аорты (включая аневризму аорты и синуса Вальсальвы, расслаивающую аневризму, суб- и суправальвулярный стеноз) и левых отделов сердца, аневризму левого желудочка, пристеночные тромбы, тромбы и миксому в левом предсердии. Достаточно детально могут быть определены гемодинамические показатели левого желудочка, в частности фракция выброса, конечные систолический и диастолический объемы, объем шунта, выраженность регургитаций и др.

Коронарография получила широкое распространение. В настоящее время в нашей стране ее чаще проводят больным с установленной ИБС для решения вопроса о необходимости и возможности хирургического лечения (аортокоронарное шунтирование или баллонная дилатация коронарной артерии). Через катетер, введенный в бедренную артерию и продвинутый проксимально, непосредственно в устье каждой коронарной артерии вводят 5-10 мл контрастного вещества. Множественные рентгенограммы на кинопленке позволяют получить достаточно полное представление об анатомических особенностях и проходимости коронарного русла, состоянии коллатералей. Введение эргоновина во время исследования дает возможность зарегистрировать локальный коронароспазм у больных с вазоспастической стенокардией.

Коронарография – инвазивная процедура, связанная с некоторым риском. Во время процедуры и в ближайшие 48 ч возможны эмболии сосудов большого круга, инфаркт миокарда и смерть больного. При введении эргоновина риск увеличивается. Введение контрастного вещества может осложниться анафилактической реакцией, ухудшить функцию почек. Лучевая нагрузка выше, чем при обычном рентгенологическом исследовании. Частота тяжелых осложнений в лабораториях, имеющих большой опыт выполнения коронарографии, составляет доли процента.

ИЗМЕРЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА. Под сердечным выбросом понимают количество крови, выбрасываемое одним из желудочков сердца в единицу времени (в норме выброс из обоих желудочков одинаков). Этот показатель выражают в виде минутного объема (МО – объем крови, выбрасываемый желудочком сердца в течение 1 мин), сердечного индекса (МО, рассчитанный на 1 м2 поверхности тела) и систолического объема (объем крови, выбрасываемый желудочком во время систолы). Сердечный выброс у человека рассчитывают на основании косвенных данных. Исследование проводят в условиях основного обмена и при необходимости – после функциональных нагрузок.

Сердечный выброс наряду с другими важными параметрами сейчас чаще определяют с помощью эхокардиографии (более точно – допплерэхокардиографии), а также ангиокардиографии, радиоизотопных методов разведения индикатора.

Определение сердечного выброса необходимо главным образом в блоках интенсивной терапии у некоторых тяжело больных инфарктом миокарда с нестабильной гемодинамикой, а также перед кардиохирургическим вмешательством.