Курение и хроническая обструктивная болезнь легких

Что такое ХОБЛ

В процессе длительного курения развиваются характерные изменения, которые в разных странах и в разное время обозначались разными терминами: это и хронический бронхит, и эмфизема, и обструктивные, то есть как бы «закупоривающие», затрудняющие проход воздуха, заболевания. Что же это такое?

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – это обобщающий термин, обозначающий совокупность заболеваний, проявляющихся устойчивой избыточной (в большей степени, чем обусловлено процессом ХОБЛ развиваются в виде нескольких отдельных, но часто взаимосвязанных процессов формирования болезни, а именно:

• Хроническое избыточное выделение слизи, приводящее к хроническому кашлю. Это может быть связано с начальной стадией инфекции дыхательных путей (хронический бронхит).
• Утолщение стенок и сужение просвета дыхательных путей, приводящие к затруднению дыхания.
• Повреждение мелких дыхательных путей внутри легких, в результате чего воздух, попавший в альвеолы, не может их покинуть, что в конечном итоге приводит к разрушению эластичных волокон альвеолярных мешочков, альвеолы фактически раздуваются и разрываются, формируется эмфизема. Грудная клетка становится большой, раздутой, неэластичной. Снижается способность легких к сокращению и расширению, а также уменьшается количество легочной ткани, через которую кислород может поступать в организм.
• Некоторые авторы считают, что не менее важным компонентом данного комплекса является астма.

Хотя процесс первоначально фокусируется в районе эпителия мелких бронхов, его барьерная и очистительная функция нарушается, происходит накопление экссудата в мелких бронхах, увеличение воспалительных реакций в них, разрастание соединительной ткани в бронхиальной стенке. Постепенно начинается процесс изменения структуры легкого. И мелкие очаги повреждений, сливаясь, охватывают целые дольки, и поврежденными оказываются значительные участки легочной ткани.

Исследования указывают, что с курением, в том числе с его интенсивностью, продолжительностью, кумулятивной дозой статистически связано как наличие респираторных симптомов, так и установленные врачом диагнозы хронического бронхита и эмфиземы, и это касается как нынешних, так и бывших курильщиков.

Все перечисленные процессы формирования ХОБЛ ведут к прогрессирующей потере функции легких.

ХОБЛ развивается медленно, в течение 10-15 лет. Тот, кто рано начал курить, рискует тяжело заболеть в самом продуктивном возрасте - в 30-40 лет. Первым проявлением болезни, которая долго протекает скрыто, служит хронический кашель, который еще называют кашлем курильщика. Постепенно нарастает одышка, любое усилие - подъем по лестнице, легкая пробежка - вызывает затруднение дыхания. Еще позже человек начинает задыхаться даже при одевании, мытье и т.п.

Для формирования ярко выраженной ХОБЛ обычно бывает необходимо от 20 до 40 лет.

Хроническая природа этих заболеваний означает, что те, у кого они развились, могут жить многие годы, но с определенной степенью дискомфорта и потерей трудоспособности. В худшем варианте, страдающие этими заболеваниями люди могут оказаться в зависимости от систем поддержания жизни, например, постоянного лечения кислородом.

Болели хронической обструктивной болезнью легких и, в конечном счете, погибли от нее писатель Максим Горький, актер Олег Ефремов и генеральный секретарь ЦК КПСС Константин Черненко. Единственное, что роднило этих совершенно разных людей, - болезненная страсть к курению. При этом Горький и Ефремов относились к одной разновидности больных, которых врачи называют розовыми пыхтелками. Они худы до изнеможения, звук их дыхания напоминает старую фисгармонию - пыхтение, шелест, хрипы. А Черненко относился ко второму типу больных - синим с одышкой. Эти люди не теряют веса, зато им не хватает воздуха при малейшем усилии, губы цвета черники, ногти с синевой. Этот последний тип отличается тем, что поражаются не только легкие, а в результате нарушения их структуры и функции возрастает нагрузка на систему кровообращения, развивается ее недостаточность и формируется так называемое «легочное сердце».

Какие механизмы участвуют в развитии ХОБЛ

Как и в отношении развития сердечно-сосудистой патологии на фоне курения, в патогенезе развития ХОБЛ важную роль играет оксидативный стресс и пониженная антиоксидантная способность плазмы крови. Дисбаланс оксидантов и антиоксидантов крови обнаружен у больных ХОБЛ и астмой курильщиков, что означает выраженность у них оксидативного стресса.

Предполагается, что другим важным фактором развития патологии дыхательных путей является соотношение между активностью протеаз – ферментов, расщепляющих белки, - и их ингибиторов. Например, избыточное отложение коллагена, ведущее к уплотнению стенок бронхов, характерно для хронического бронхита. Наоборот, чрезмерная активность разрушающих белки ферментов во внеклеточном матриксе легких характерна для эмфиземы. Источником протеолитических ферментов являются нейтрофилы, моноциты и альвеолярные макрофаги, и, в частности, у курильщиков наибольшую активность проявляют такие ферменты из альвеолярных макрофагов. Пока воспалительные процессы в легких происходят преимущественно с участием нейтрофильных лейкоцитов, разрушение легочной ткани не происходит. Вовлечение в процесс Т-лимфоцитов и макрофагов приводит к высвобождению протеолитических ферментов и развитию эмфизематозного нарушения структуры легкого.

При этом макрофаги дыхательных путей у курильщиков выделяют повышенное количество как протеаз (в большинстве публикаций они называются металлопротеиназами), так и их ингибиторов.

Металлопротеиназы могут иметь более общее значение в развитии связанных с курением заболеваний, чем только в патогенезе ХОБЛ. С этими ферментами связывают разрушение кости, лежащее в основе болезней периодонта и возможно остеопороза.

Изменение баланса протеиназ и анти- протеиназ ведет к перемоделированию, изменению структуры легких, при котором возникает обструкция дыхательных путей.

Исследование, проведенное корейскими учеными, показало, что у курильщиков молярное отношение металлопротеазы, обладающей желатинолитическим действием, к ее ингибитору было тем выше, чем больше сигарет в день выкуривал обследуемый. Одновременно уровень металлопротеиназы отрицательно коррелировал с показателями функции внешнего дыхания (в частности, объемом форсированного выдоха за первую секунду).

Исследование, проведенное на животных, показало, что воздействие дыма сигарет приводит к увеличению количества макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и металлопротеиназ матрикса легких. Было также обнаружено, что большинство показателей, кроме показателей воспаления, частично восстанавливались через неделю после прекращения воздействия табачного дыма. Через 4 недели происходило дальнейшее улучшение показателей.

Еще один повреждающий механизм при хроническом курении связан с накоплением в альвеолярных макрофагах элементов смолы табачного дыма. Альвеолярные макрофаги приобретают песочный цвет, что позволяет цитологам из большого многообразия патологических процессов у человека выделить макрофаги курящего человека. Элиминация, то есть удаление смолы из макрофагов затруднена, так как она не переваривается, и только пеpcиcтиpует, то есть передается в неизменном виде от старого и гибнущего макрофага к молодой фагоцитиpующей клетке.

Что говорят о связи между курением и ХОБЛ эпидемиологические исследования

{xtypo_quote}ХОБЛ является причиной смерти {/xtypo_quote}

Приблизительно 80% смертей от ХОБЛ относятся на счет курения. Заядлые курильщики имеют в 30 раз более высокий риск развития ХОБЛ по сравнению с некурящими.

Среди причин смерти, связанных с курением, хроническая обструктивная болезнь легких находится на втором месте после сердечно- сосудистых заболеваний, и по оценкам глобальной смертности из-за курения, ущерб общественному здоровью от этих заболеваний составил в 2000 году 0,97 миллионов смертей.

{xtypo_quote}Курение причинно связано с развитием ХОБЛ {/xtypo_quote}

По данным проводившегося более 10 лет исследования, охватившего 75 тысяч семей в российских городах Барнауле, Владивостоке, Томске и Тюмени, относительный риск (ОР) развития ХОБЛ статистически достоверно повышен у курящих мужчин: у мужчин среднего возраста он равен 2,94, у мужчин старше 70 лет - 2,49. Статистически достоверное повышение риска сохраняется у бывших курильщиков старше 70 лет, бросивших курить 5-19 лет назад. Кроме того, отмечен рост показателей ОР, связанный с ростом количества выкуриваемых в день сигарет. Курение также является причиной статистически достоверного повышения риска смерти от ХОБЛ у женщин, умерших в возрасте 35-69 лет. В исследовании подсчитано, что 60% всех смертей мужчин среднего и старшего возраста от болезней респираторной системы обусловлены курением.

{xtypo_quote}Женщины становятся более уязвимыми жертвами ХОБЛ, чем мужчины {/xtypo_quote}

Хотя российские данные показывают больший риск развития ХОБЛ у мужчин, исследования, проведенные в западных странах, где табачная эпидемия началась раньше и находится в более продвинутой стадии, показывают, что при курении одинакового количества сигарет женщины в большей степени предрасположены к развитию ХОБЛ, чем мужчины. Эмфизема и другие виды ХОБЛ у женщин развиваются в более раннем возрасте и сопровождаются более выраженным повреждением легких.

Проведенное в Норвегии исследование показало, что при одинаковом уровне курения женщины сообщают о более выраженных респираторных симптомах, чем мужчины, и худших показателях самооценки здоровья. Кроме того, с увеличением кумулятивной дозы курения у женщин в большей мере проявлялись ухудшения функции легких.

Это может объясняться повышенной реакцией дыхательных путей женщин на внешние воздействия, что обусловлено отличающимся объемом и геометрией легких у женщин.

Однако ХОБЛ у женщин диагностируется с меньшей вероятностью именно потому, что врачи в большей степени готовы увидеть пациента-курильщика с ХОБЛ мужского пола, а не женского.

Хотя, например, в Северной Америке потребление табака снижается, уровни ХОБЛ продолжают там расти, поскольку вызванное курением повреждение легких в значительной мере является необратимым.

Согласно оценкам, в 2010 году ХОБЛ станет третьей наиболее частой причиной смерти в мире, и женщины будут страдать от этого заболевания вдвое чаще, чем мужчины. Когда- то типичным пациентом с ХОБЛ был пожилой мужчина. Теперь это женщина средних лет.

Кроме собственного курения женщин, повышение риска ХОБЛ среди женщин может быть связано с тем, что материнское курение во время беременности в большей степени повреждает функции легких девочек, чем мальчиков. И ухудшение функции легких у дочерей курящих матерей было показано в исследованиях как непосредственно после рождения, так и во взрослом возрасте.

{xtypo_quote}Раннее начало курения повышает риск ХОБЛ{/xtypo_quote}

Многократное определение спирометрических показателей в течение десяти лет в группе из 4000 человек показало, что ранее начало курения способствует более быстрому ухудшению функции легких. Курение членов семьи также способствует более быстрой потере функции легких, поскольку провоцирует более раннее начало или большую интенсивность курения.

У тех, кто начал курить в детстве, функции легких были хуже, чем у начавших курить после 16 лет. По сравнению с теми, кто начал курить во взрослом возрасте, у начавших курить в детстве был выше риск бронхита или эмфиземы, особенно среди курящих женщин. Если девушка начинает курить до 16 лет, то у нее, при прочих равных условиях, риск развития обструктивной болезни легких существенно повышается.

Исследование, проведенное в Испании, также показало, что чем раньше начинается курение и чем больше пачко-лет выкуривает человек, тем выше риск развития ХОБЛ.

{xtypo_quote}Курение матери во время беременности повышает риск ХОБЛ у будущих детей {/xtypo_quote}

Как курение матери во время беременности, так и воздействие на ребенка окружающего табачного дыма отрицательно влияют на развитие легких.

Курение матери во время беременности с интенсивностью 10 сигарет в день повышает риск развития ХОБЛ во взрослом возрасте у ее детей в среднем на 70%. Исследование функциональных показателей легких у курящих и некурящих в зависимости от курения матери во время беременности показало, что материнское курение способствует ограничению легочных объемов (таких как форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за первую секунду и т.д.), но скорость выдоха была ниже у детей курящих матерей только на фоне их собственного курения. Таким образом, было показано, что материнское курение и собственное курение усиливают действие друг друга, создавая условия для развития ХОБЛ.

{xtypo_quote}Воздействие окружающего табачного дыма в раннем возрасте повышает риск развития ХОБЛ {/xtypo_quote}

Ранее воздействие родительского курения на ребенка негативно влияет на развитие дыхательных путей и повышает риск возникновения респираторных симптомов. Большое исследование, проведенное в странах Европейского Союза и охватившее почти 19 тысяч участников, показало, что курение родителей как до рождения ребенка, так и после рождения существенно негативно влияло на функции легких у взрослых, при этом женщины оказались более чувствительными к воздействиям до рождения (и материнскому курению), а мужчины – к воздействиям в раннем детстве (и к отцовскому курению). При этом степень ухудшения функции легких и выраженность обструкции зависела от того, курят один или оба родителя.

{xtypo_quote}Страдающим ХОБЛ людям следует прекращать курить {/xtypo_quote}

Те курильщики, которые бросают курить в молодости, могут рассчитывать, что их функция легких улучшится. Однако для старших людей такое улучшение невозможно, хотя после прекращения курения дальнейшее ухудшение будет происходить лишь в такой же степени, как и у некурящих. В то же время множество исследований показало, что у бывших курильщиков функция легких существенно лучше, чем у тех, кто продолжает курить. Бывшие курильщики обычно выдыхают больше воздуха в течение первой секунды усиленного выдоха, т.е. у них такой показатель, как ОФВ1, выше, и общий объем воздуха при таком выдохе у них больше. У курильщиков уменьшаются также показатели форсированной жизненной емкости легких.

Перспективное исследование 3818 курильщиков с нарушениями функции внешнего дыхания от легкой до умеренной степени выраженности показало, что отказ от курения приводил к улучшению показателей скорости форсированного выдоха уже в течение первого года. Было также обнаружено, что бывшие курильщики с обструкцией дыхательных путей получают облегчение после прекращения курения даже в случае тяжелого курения, преклонного возраста и гипер-чувствительности дыхательных путей. Поэтому обязательным условием лечения больных ХОБЛ на любой стадии является их полный отказ от курения.

Татьяна Андреева и Константин Красовский

Смотреть оглавление