Эндоскопия

Маленькие дети часто засовывают в нос различные предметы, могут проглотить булавки, пуговицы, монетки. Далеко не всегда инородное тело может выйти наружу самостоятельно. Самый верный шаг в такой ситуации – обращение к врачу, который сможет определить степень опасности и возможно, вашему ребенку понадобится эндоскопия. Такое исследование внутренних органов сегодня стало неотъемлемой частью педиатрии. Оно дает необходимую информацию о состоянии внутренних органов, не представляя опасности для ребенка.
В последние десятилетия в современной медицине широкое распространение получили методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов, которые позволяют обходиться без широких открытых хирургических вмешательств. Наиболее активно это направление в медицине развивается в отношении исследования полых органов, таких как органы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), дыхательных путей, мочевой и половой систем и др. Эта группа методов, позволяющих визуально оценить состояние внутренних органов в режиме реального времени, а также при необходимости провести ряд дополнительных диагностических и лечебных манипуляций, объединяется единым понятием «эндоскопия» (от латинского endos – внутри, scopia – осматривать).

Эндоскопические исследования подразделяют в зависимости от исследуемых органов:

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) – осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда проводится в сочетании с еюноскопией – осмотром начальных отделов тонкой кишки.
• Ректосигмоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки.
• Колоноскопия – осмотр толстой кишки и конечных отделов подвздошной кишки.
• Рино- и фарингоскопия заключаются в осмотре носоглотки.
• Бронхо- и ларингоскопия позволяют оценить состояние гортани, трахеи и бронхиального дерева.
• Цистоуретроскопия позволяет исследовать органы мочевыделения (мочеиспускательный канал и мочевой пузырь).
• Гистероскопия применяется в гинекологической практике для исследования матки.

Нельзя не упомянуть о широком спектре методик так называемой малоинвазивной (малотравматичной) хирургии, которые позволяют проводить операции без использования открытых хирургических вмешательств (лапароскопия, торакоскопия – операции на органах брюшной и грудной полости с использованием эндоскопов и т.д.).

В зависимости от типа исследования используются жесткие, либо гибкие эндоскопы, которые снабжены оптической и осветительной системами, имеют инструментальный канал, системы подачи воздуха и жидкостей. Гибкие эндоскопы оснащены видеосистемой, плюсами которой являются более удобное положения для врача, возможность просматривать изображение на мониторе и, если необходимо, с увеличением, за счет этого повышается информативность исследования. Такие инструменты обладают высокой разрешающей способностью и возможностью записывать изображение и выводить на печать.

Возможно проведение эндоскопии у детей любого возраста, включая новорожденных, даже при самых тяжелых состояниях. Этот метод применяют даже в период нахождения ребенка в утробе матери (показаниями к этим сложнейшим операциям являются грубые пороки развития, без коррекции которых существует высокий риск гибели плода во время или после родов).

На сегодняшний день самой распространенной и востребованной является эндоскопия органов ЖКТ, поскольку патология органов пищеварения является одной из наиболее часто встречающихся проблем в детском возрасте. При этом точная качественная диагностика многих заболеваний пищеварительной системы невозможна без детального осмотра слизистой оболочки ЖКТ, что может быть осуществимо только с помощью различных эндоскопических методик. Эзофагогастродуоденоскопия и ректосигмоскопия являются на сегодняшний день исследованиями довольно рутинными, однако применяются не только в условиях стационара, но и в некоторых поликлиниках.

Эзофагогастродуоденоскопия

Основными показаниями к проведению данного метода эндоскопического исследования являются:

• Обнаружение пороков и аномалий развития у малыша, подозрения на внутренние кровотечения.
• У детей грудного и раннего возраста – подозрение на врождённые и приобретённые пороки развития органов: недоразвитие или отсутствие органа или части органа, аномальные сообщения между различными органами, аномальные сужения (например, пищевода, места перехода желудка в кишечник), которые могут проявляться частыми упорными срыгиваниями младенца, нарушениями дыхания, плохой прибавкой в массе и т.д.
• У детей постарше на первое место выходят воспалительные заболевания (гастродуодениты – воспаление слизистой желудка, двенадцатиперстной кишки и т.д.) и различные расстройства органов пищеварения, проявляющиеся в большинстве случаев болями в животе различного характера, а также тошнотой, рвотой, отрыжкой, изжогой и т.д.. Нередко, хронические расстройства пищеварения у детей напрямую связаны с инфекцией Helicobacter pylori (бактерии, играющие ведущую роль в развитии хронического гастрита, язв двенадцатиперстной кишки желудка). Во время ЭГДС можно обнаружить признаки присутствия этой инфекции в желудке, а биопсия (взятие кусочка ткани) (образца) слизистой оболочки желудка позволяет провести экспресс-диагностику заболевания.
• Нередки случаи, когда ребёнок из любопытства берёт в рот и проглатывает различные предметы (монеты, пуговицы, мелкие детали игрушек, батарейки, булавки и т.д.). В большинстве случаев удаление «инородных тел» из ЖКТ возможно только с помощью эндоскопических методик.

Существует ряд противопоказаний к проведению плановой ЭГДС:

• признаки сердечно-легочной недостаточности III степени
• осложнение серьезных заболеваний и пороков развития сердца и легких,
• грубые деформации грудного отдела позвоночника,
• острые воспалительные процессы в глотке и острые респираторные заболевания,
• психические расстройства,
• заболевания с выраженными нарушениями свертываемости крови.

Противопоказаний к проведению экстренной ЭГДС у детей в стационаре практически не существует, за исключением крайней степени тяжести состояния пациента.

Эзофагогастродуоденоскопию проводят натощак при помощи гибких эндоскопов небольшого диаметра, специально адаптированных для детей. Ребёнок перед исследованием не должен принимать пищу и жидкость в течение 5–6 часов. Большое значение имеет психологическая подготовка ребёнка перед исследованием. Врач, назначивший ЭГДС, а также родители ребёнка должны в доступной форме объяснить, что исследование безболезненно, хотя и может доставить некоторые неприятные ощущения. Сама процедура занимает в среднем 1–2 минуты. Ребенка укладывают на процедурный стол на левый бок, объясняют правила поведения во время процедуры (ребенку советуют спокойно и ровно дышать, не делать глотательных движений, чтобы слюна стекала на полотенце, делается акцент на безболезненности процедуры). После психологической подготовки дети довольно легко соглашаются на эндоскопию и хорошо ее переносят. Медицинская сестра даёт ребёнку специальный загубник, защищающий эндоскоп от зубов ребёнка, и удерживает его во время всего исследования. Анестезия, как местная, так и общая, проводится в редких случаях по особым показаниям – при крайне неадекватной реакции ребенка на процедуру. После исследования ребенка можно сразу покормить, дать воды. В том случае, если проводилась местная анестезия, прием пищи должен быть отложен на 30–40 минут. Исследование, как правило, переносится детьми хорошо, большинство из них согласны повторить процедуру, если это будет необходимо.

Еюноскопия

Исследование тощей кишки проводится при подозрении на «синдром нарушенного кишечного всасывания», проявляющийся у ребёнка в виде частого кашицеобразного или жидкого стула и плохой прибавкой в весе. Диагноз помогает поставить эндоскопия с взятием образца слизистой тощей кишки и последующим микроскопическим его исследованием.

Нередко эндоскопические исследования органов пищеварения назначают для исключения возможного источника кровотечения детям, страдающим анемиями (снижением количества гемоглобина в крови), а также при жалобах на наличие примеси крови в рвотных или каловых массах.

Достаточно часто в детском возрасте обнаруживаются разрастания слизистой оболочки в различных органах пищеварения (чаще в пищеводе, желудке, прямой кишке) – полипы – доброкачественные новообразования, которые могут быть достаточно безопасно удалены с помощью эндоскопических методик.

Ректосигмоскопия

Показаниями к исследованию являются поиск возможного источника кровотечения в прямой и сигмовидной кишке, подтверждение воспалительного процесса, наличие инородного тела, взятие биопсии и т.д. Накануне и в день исследования ставятся очистительные клизмы, объём которых зависит от возраста пациента и определяется врачом, а количество подбирается индивидуально, до достижения эффекта «чистой воды». Сам осмотр, хоть и выполняется жёстким металлическим эндоскопом, совершенно безболезнен для ребёнка, при условии соблюдения им правил поведения во время процедуры – малыш должен вести себя спокойно и принять позу, которую ему посоветует доктор. Здесь также важна психологическая подготовка перед исследованием, чтобы во время него ребёнок не боялся, а адекватно воспринимал все необходимые рекомендации.

Ринофарингоскопия

Процедура заключается в осмотре носоглотки с помощью риноскопов или зеркал введенных в полость носа и через полость рта в ротоглотку. Преимуществами эндоскопического исследования носоглотки является информативность, безвредность, возможность документирования результатов исследования (фото- и видеосъемка). Однако есть и недостатки. Риноскопы – дорогое оборудование, ими невозможно провести осмотр детей младше 7 лет и чересчур эмоциональных детей без соответствующего анестезиологического воздействия, в то время как более традиционные методы обследования этих органов не требуют обезболивания. Ринофарингоскопию проводят при подозрении на пороки развития, при гипертрофии глоточных миндалин (аденоидах) и т.п.

Бронхоскопия

Проводится в условиях стационара под общим наркозом. Наиболее частыми показаниями к ее проведению являются подозрение на наличие инородного тела в дыхательных путях, когда у ребёнка отмечаются длительный кашель, частые бронхиты и пневмонии, плохо поддающиеся лечению. В более тяжёлых случаях могут отмечаться выраженные расстройства дыхания. Во время проведения процедуры осуществляется поиск источника кровотечения, выявляются причины и уровень нарушение проходимости, аномалии развития. С помощью данной методики осуществляется не только осмотр, но и лечебные манипуляции: можно удалить инородное тело, очистить дыхательные пути от инфекции и слизи, ввести лекарственные препараты и т.д.

Колоноскопия

Исследование толстой кишки и конечных отделов подвздошной кишки детям, в отличие от взрослых проводится под общим наркозом. Подготовкой к нему занимается персонал отделения, в котором лежит ребёнок. Психологическая подготовка сводится к тому, что малышу объясняют, что во время исследования он будет спать и ничего не почувствует.

Показаниями к колоноскопии являются:

• примесь крови в стуле;
• подозрение на кровотечение;
• инородные тела;
• аномалии строения;
• уточнение уровня и характера воспаления;
• забор материала для биопсии;
• диагностика и удаление полипов.

Исследование продолжается от 15 до 40 минут. Условием успешности является хорошая подготовка кишечника при помощи клизм или медикаментов, которую проводят медицинские работники.

Лапароскопия

Вмешательства в брюшную полость проводятся только в стационаре под общим наркозом, где большое внимание уделяется подготовке и послеоперационному периоду. Процедура заключается в том, что через маленькие (5–10 мм) проколы в полость тела (грудная, брюшная) вводятся тонкие длинные микрохирургические инструменты, и под контролем миниатюрной телекамеры выполняются манипуляции, необходимые для лечения заболевания. Используется как для диагностики (поиска возможного источника кровотечения, воспаления, аномалий развития и т.д.) так и для лечения (например, удаление желчного пузыря, кисты яичника, аппендикса или грыжи). Преимущество таких вмешательств перед полостными операциями в том, что вместо широкого разреза выполняются несколько маленьких проколов. Травма тканей при этом минимальна. Внутренние органы остаются в своих естественных условиях, и их контакт с внешней средой минимален. После операции на месте проколов остаются рубчики длиной около 1 см. Со временем они практически исчезают.

Новый метод

Не так давно появился еще один способ заглянуть внутрь ЖКТ при помощи капсульной видеоэндоскопии. Капсула из прозрачного полимера содержит в себе микровидеокамеру, источник света, источник питания и устройство, передающее видеосигнал. Размер ее сопоставим с обычной лекарственной капсулой. Капсула проглатывается и естественным путем проходит через весь ЖКТ, что позволяет выявить различные изменения слизистой и перистальтики в реальном времени прямо на экране монитора. Этот метод физиологичный и комфортный для пациента, но имеет свои минусы. Естественно, кишечник должен быть хорошо очищен для максимальной информативности исследования.

Вопрос безопасности

Вся эндоскопическая аппаратура в промежутках между исследованиями, а также по окончании каждого рабочего дня проходит санитарную обработку современными дезинфицирующими и стерилизующими средствами по строго разработанным схемам, полностью исключающим возможность передачи какой либо инфекции от одного пациента к другому.

Особенность проведения такого метода исследования, как эндоскопия у ребенка определяется анатомическими и физиологическими особенностями органов дыхания и пищеварения маленького пациента. Имеются существенные различия в организме взрослого и ребенка, создающие серьезные проблемы инструментальных вмешательств, прежде всего это малые размеры исследуемых органов. Важная роль при проведении процедуры отводится нервно-психической сфере (эмоциональная неустойчивость детей, легкая возбудимость, негативное отношение ко всяким медицинским манипуляциям). Все это, безусловно, создает дополнительные трудности при лечении маленьких детей. Однако эндоскопические вмешательства на сегодняшний день практически не представляют опасности для малышей и позволяют в полной мере диагностировать заболевание на ранних стадиях.