Вазопрессорные амины

ДОПЕКСАМИНА ГИДРОХЛОРИД относится к новым синтетическим катехоламинам, структурно близок к допамину. Допексамин является агонистом допаминовых D1- и D2-рецепторов, а также обладает бета2-агонистической активностью. Воздействие на бета1-адренорецепторы очень слабое. У здоровых лиц допексамин при внутривенном введении вызывал дозозависимое увеличение сердечного выброса и ЧСС, падение почечного сосудистого сопротивления без существенных изменений артериального давления. При этом отмечалось повышение кровотока в миокарде и скелетных мышцах.

У больных с хронической сердечной недостаточностью допексамин вызывал периферическую вазодилатацию, положительный хронотропный и умеренный инотропный эффект. Потребность миокарда в кислороде и метаболизм при введении допексамина не менялись. Кровоток в ренальной и спланхнической области увеличивался, повышался диурез и натрийурез.

Допексамин, вводимый внутривенно в дозе 1-4 мкг в 1 мин, вызывал пропорциональное увеличение концентрации препарата в течение 1 ч, которая достигала 124 мг/л. По окончании инфузии допексамина концентрация его в крови быстро и моноэкспоненциально снижалась; Т1/2 равен 7 мин (у больных с низким сердечным выбросом – 11 мин) и плазменный клиренс – 36 мл/кг в 1 мин. Допексамин интенсивно распределяется в тканях и обнаруживается в нейрональной ткани. Мочевая экскреция метаболита происходит длительно.

Показания: больным с тяжелой застойной сердечной недостаточностью, в том числе быстропрогрессирующей; пациентам во время или после кардиохирургических операций. Не отрицается применение препарата и при острой сердечной недостаточности.

Дозы препарата колеблются от 0,5 до 6 мкг/кг в 1 мин и определяются состоянием больного и центральной гемодинамики. Препарат вводят в виде инфузии в течение 3-24 ч под контролем гемодинамических показателей и диуреза, начиная с дозы 0,5 мкг/кг в 1 мин, затем при отсутствии эффекта повышают дозу до 1 мкг и так до максимума – 6 мкг/кг в 1 мин.

У больных с левожелудочковой недостаточностью после операции на сердце вводят препарат, начиная с дозы 1 мкг/(кг·мин) и увеличивая ее до 10 мкг/(кг·мин). Побочные эффекты наблюдаются в 2-5% случаев лишь при длительной (более 72 ч) инфузии в больших дозах; проявляются тошнотой, дрожью в теле, тахикардией, болью в грудной клетке (в 2,1% случаев), аритмией (1,5-2,3% случаев) и быстро проходят при уменьшении дозы препарата или прекращении инфузии.

ГИДРОТАРТРАТ НОРАДРЕНАЛИНА (норэпинефрин) – естественный химический медиатор альфа- и бета-адренорецепторов. Оказывает сосудосуживающее и выраженное положительное инотропное действие. Увеличивает минутный объем сердца и АД. В результате повышения АД улучшается кровоток в коронарных артериях и сосудах головного мозга. При применении препарата в низких дозах на первый план выступают эффекты стимуляции бета-адренорецепторов (положительное инотропное действие, тахикардия, повышение автоматизма и возбудимости миокарда), а в больших дозах – стимуляция альфа-адренорецепторов (вазоконстрикция, брадикардия). Для устранения влияния норадреналина на альфа-адренорецепторы, которое сопровождается спазмом периферических сосудов, его иногда комбинируют с фентоламином. Норадреналин повышает потребление миокардом кислорода и оказывает аритмогенное действие.

Препарат вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы. Введение и концентрацию норадреналина регулируют в зависимости от уровня систолического АД, которое должно повышаться до 100-110 мм рт. ст. Норадреналин нельзя вводить внутримышечно и подкожно из-за возможного развития некроза в месте инъекции и трудности дозирования. Средние эффективные дозы норадреналина составляют 4-16 мкг/мин.

Противопоказания: полная предсердно-желудочковая блокада; фторотановый, циклопропановый, хлороформный наркоз.

ИЗОПРОТЕРЕНОЛ (изадрин, новодрин) – синтетический катехоламин, избирательно активирующий бета-адренорецепторы миокарда и сосудов. Вызывает тахикардию, увеличивает сократимость миокарда и минутный объем сердца, уменьшает давление наполнения желудочков, общее периферическое сосудистое сопротивление, АД. Изопротеренол увеличивает потребность миокарда в кислороде, улучшает предсердно-желудочковую проводимость, снижает почечный кровоток. Препарат применяют при кардиогенном шоке в случае нерезко выраженной артериальной гипотонии (АД около 80 мм рт. ст.), а также у больных с тяжелой митральной или аортальной недостаточностью. Изопротеренол эффективен также при брадиаритмиях и предсердно-желудочковой блокаде.

Изопротеренол вводят внутривенно капельно (0,5-6 мкг/мин) в 5%-ном растворе глюкозы. При увеличении дозы препарата возможно чрезмерное учащение ритма сердца и появление желудочковой экстрасистолии. Аритмии обычно развиваются на фоне гипо- или гиперкалиемии.

ДОПАМИН (дофамин, интропин) – биологический предшественник норадреналина. Стимулирует альфа- и бета-адренорецепторы и специфические допаминовые рецепторы. Влияние на альфа-адренорецепторы менее выражено. Допамин повышает минутный объем сердца в большей степени, чем норадреналин, но в меньшей степени, чем изопротеренол. Препарат также увеличивает АД. Допамин обладает уникальным по сравнению с другими симпатомиметиками свойством: наряду с мощным инотропным эффектом он оказывает дилатирующее действие на сосуды почек, сердца, мозга и кишечника и улучшает их кровообращение. Положительное инотропное действие препарата определяется избирательной стимуляцией бета1-адренорецепторов миокарда, а вазодилатация – активацией допаминовых рецепторов. В больших дозах (около 0,5 мг/мин) влияет и на альфа-адренорецепторы сосудов, вызывая вазоконстрикцию и увеличение общего периферического сосудистого сопротивления и АД. Минутный объем сердца при этом может даже снизиться.

Перед введением допамина необходимо восстановление объема циркулирующей крови, так как на фоне гиповолемии сильнее проявляется его гипотензивное действие. Центральное венозное давление должно быть на уровне 100-150 мм вод.ст., давление заклинивания в легочной артерии – 14-18 мм рт. ст. Допамин применяют внутривенно по 50 мг в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия. Препарат вводят капельно по 175 мкг/мин, постепенно увеличивая дозу до 300 мкг/мин. К наиболее частым побочным реакциям допамина относятся экстрасистолия, тахикардия, стенокардия.

Противопоказания к применению – тахиаритмии, феохромоцитома.

ДОБУТАМИН – парагидроксибутиловый аналог изопротеренола, оказывающий прямое стимулирующее действие на бета1- и бета2-адренорецепторы. Добутамин не влияет на почечный кровоток (в отличие от допамина), однако способен вызывать перераспределение сердечного выброса в пользу миокарда и скелетных мышц. В дозе до 10 мкг/кг в 1 мин вызывает увеличение минутного объема сердца, уменьшение общего и легочного сосудистого сопротивления и давления наполнения левого желудочка. Оказывает менее выраженное аритмогенное действие, чем допамин. Добутамин и допамин можно комбинировать с нитропруссидом натрия. Хотя эти препараты вызывают снижение общего периферического сосудистого сопротивления, АД меняется незначительно благодаря существенному повышению ударного объема сердца. Повышение потребности миокарда в кислороде под действием инотропных средств частично компенсируется за счет снижения преднагрузки левого желудочка под влиянием нитропруссида. Кроме того, нитропруссид может нивелировать альфа-стимулирующий эффект больших доз допамина. При шоке используют и другие лекарственные средства, хотя они менее эффективны.

АДРЕНАЛИН (эпинефрин) оказывает стимулирующее действие на альфа-адренорецепторы сосудов и на бета-адренорецепторы сердца. Вызывает дилатацию сосудов скелетных мышц и сужает сосуды кожи и почек. В дозе 0,25-0,30 мкг/кг в 1 мин адреналин увеличивает силу и частоту сердечных сокращений (стимуляция бета-адренорецепторов миокарда) и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление (в результате преобладающего влияния на бета-адренорецепторы сосудов). В больших дозах адреналин повышает общее периферическое сосудистое сопротивление (преобладающее влияние на альфа-адренорецепторы сосудов) и оказывает аритмогенное действие. Основной причиной, ограничивающей применение адреналина при кардиогенном шоке, является его способность вызывать спазм сосудов почек, который приводит к снижению почечного кровотока, клубочковой фильтрации и экскреции натрия.

МЕЗАТОН (фенилэфрин) – синтетический адреномиметический препарат, оказывающий выраженное стимулирующее действие на альфа-адренорецепторы и вызывающий сужение артериол во всех сосудистых областях. Повышает АД, но не влияет на сократимость миокарда. Спазм мелких периферических сосудов может привести к ухудшению микроциркуляции во внутренних органах, а увеличение после нагрузки – к снижению сердечного выброса и усугублению ишемии, поэтому мезатон при кардиогенном шоке не показан.