Лекарственные препараты. Гликопептиды

ВАНКОМИЦИН (ванкоцин) относится к трициклическим гликопептидным антибиотикам, получается из продуцента Nocardia orientalis. Препарат плохо всасывается при применении внутрь. Хотя имеется лекарственная форма для орального приема (показания – стафилококковый энтерит, псевдомембранозный энтероколит, вызванный C.dificulе), его вводят внутривенно. Т1/2 у лиц с нормальной функцией почек колеблется от 4 до 6 ч. За 24 ч 75% введенного препарата выделяется путем клубочковой фильтрации. Общий клиренс равен 0,058, ренальный – 0,048 л/кг в час.

При почечной недостаточности и у пожилых ренальный клиренс снижается и Т1/2 увеличивается до 7,5 сут; 55% препарата связываются с белками плазмы крови. После внутривенного введения в ингибированных концентрациях он накапливается в плевральной, перикардиальной, спинальной и перитонеальной жидкостях, ткани предсердия, моче. После введения 1 г через 30 мин концентрация в плазме крови достигает 60-63 мкг/мл, а через 2 ч – 23 и после 11ч – 8 мкг/мл.

Концентрация в плазме крови зависит от дозы препарата и колеблется от 49 до 63 мкг/мл после медленной инфузии 500-1000 мг препарата, а через 6-12 ч она составляет в крови 8-10 мкг/мл.

Ванкомицин воздействует только на грамположительные аэробные бактерии, не влияя на грамотрицательные. Механизм антибактериального действия связан с подавлением синтеза оболочки клетки, изменением проницаемости мембраны и образования ДНК бактерий.

Ванкомицин воздействует на стафилококки, включая S.aureus и S.epidermidis, продуцирующие и непродуцирующие бета-лактамазы, метициллинрезистентные штаммы. Резистентные штаммы стафилококков выявляют крайне редко. К ванкомицину высокочувствительны стрептококки, в том числе S.pyogenes, S.pneumoniae (включая пенициллинрезистентные штаммы), S.viridans bovis, Enterococcus (в том числе S.faecalis), Clostridium.

Ванкомицин проявляет высокую антибактериальную активность при наличии множественно-резистентных штаммов стафилококков, стрептококков, в меньшей мере S.faecalis, который, как известно, является причиной нозокомиальной инфекции.

Комбинация ванкомицина с аминогликозидами усиливает эффект каждого из препаратов на S.aureus, стрептококки, энтерококки.

Применяют при тяжелой и среднетяжелой стафилококковой и стрептококковой инфекции, в том числе вызванной резистентными к пенициллинам (например, MRSA), цефалоспоринам, макролидам, тетрациклинам и другим антибиотикам штаммами бактерий при грамположительной инфекции у больных с аллергией на бета-лактамы. К показаниям относят эндокардиты, в частности искусственного клапана сердца, пневмонии и абсцессы легкого, инфекции кожи, соединительной ткани; применяют также при дифтерийном эндокардите и псевдомембранозном энтероколите.

Американская ассоциация сердца и стоматологов рекомендует профилактическое применение ванкомицина при протезировании клапанов сердца и сосудов (эндокардиты обычно вызываются S.epidermidis) и при дентологических процедурах.

При применении с анестетическими средствами возможно возникновение эритемы и вследствие освобождения гистамина покраснение тела, реже развиваются анафилактические реакции.

Применяют в виде медленной инфузии в течение 60 мин у взрослых по 500 мг каждые 6 ч или по 1000 мг каждые 12 ч. Детям назначают дозы 10 мг/кг каждые 6 ч при внутривенной инфузии в течение 30 мин. У новорожденных и детей 1-го месяца жизни применяют начальную дозу 15 мг/кг с последующим введением каждые 12 ч, 10 мг/кг – у младенцев 1-й недели жизни и каждые 8 ч у детей старше 1 мес. Вследствие возникновения нефро- и ототоксической реакции рекомендуется динамическое наблюдение за концентрацией ванкомицина в крови. Терапевтический уровень препарата в крови – 10-20 мкг/мл.

У пациентов с почечной недостаточностью и у лиц пожилого возраста, у глубоконедоношенных детей необходимо проводить коррекцию дозы препарата и режима дозирования. Определение концентрации ванкомицина в плазме крови значительно облегчает выбор дозы. При отсутствии терапевтического мониторинга лекарства необходимо проводить выбор дозы в соответствии с клиренсом креатинина, концентрацией его в плазме крови и по номограмме.

Появление побочных и нежелательных реакций – нейтропении, суперинфекций, тромбофлебита, развития гипотензии и анафилактического шока при введении препарата, а также покраснение лица и шеи (синдром “красного человека”) – наблюдается довольно редко. При применении больших доз могут возникнуть признаки поражения почек в виде азотемии и креатининемии, которые исчезают при прекращении введения препарата. Нефротоксичность чаще проявляется у лиц с имеющимся поражением почек или при комбинации препарата с другими нефротоксичными агентами – аминогликозидами, амфотерицином В, бацитрацином, полимиксином, колистином, цислатином.

ТЕЙКОПЛАНИН (тейкомицин А2) – гликопептидный антибиотик, близкий к ванкомицину. Тейкопланин блокирует синтез бактериальной стенки через воздействие на полимеризацию пептидогликанов. Воздействует только на грамположительные бактерии. Наивысшая активность препарата наблюдается по отношению к S.aureus, включая бета-лактамазопродуцирующие и метициллинрезистентные штаммы, S.epidermidis, S.pneumoniae, группы А, В, С, D, F, S.viridans и faecalis. По отношению к этим бактериям тейкопланин в 2-4 раза активнее ванкомицина. МПК тейкопланина для MRSA сравнима с ципрофлоксацином. В комбинации с аминогликозидами и рифампицином активность против стафилококков резко увеличивается. Он воздействует на стафилококки, находящиеся внутри нейтрофилов и макрофагов.

На S.faecalis тейкопланин влияет лучше, чем ванкомицин или ампициллин, и его действие усиливается при сочетании с аминогликозидами. Он активен против клостридий.

После внутримышечного введения тейкопланина в дозе 3 мг/кг в первые 8 ч пик концентрации в крови составляет 7-12 мкг/мл, но через 24 ч устанавливается на уровне 2 мкг/мл. Т1/2 – 40 ч. Через 4 сут до 45% препарата выводится с мочой. Тейкопланин хорошо проникает в серозную жидкость. Неизвестно, происходит ли метаболизм препарата в организме.

У детей с тяжелой грамположительной инфекцией, в том числе у новорожденных со стафилококковой пневмонией, тейкопланин вводят внутримышечно в дозе 10 мг/кг в сутки однократно или в начале по 10-15 мг/кг дважды в сутки, а затем по 7-9 мг/кг однократно. При таких режимах введения пиковая концентрация в крови достигала 40-70 мг/л, а средняя держалась на уровне 10-20 мг/л. Клинический и бактериологический успех лечения отмечен в 85-90% случаев.

Применяют по 200 мг или по 3-6 мг/кг 1 раз в сутки при стафилококковой или стрептококковой тяжелой инфекции, в том числе бронхолегочной, включая множественно-резистентные штаммы, при непереносимости пенициллинов, а также используя показания для ванкомицина.

Побочные эффекты наблюдаются в 2-4 раза реже, чем при введении ванкомицина.