266-572-755
Этот e-mail защищен от спам-ботов. Для его просмотра в вашем браузере должна быть включена поддержка Java-script
Независимая Пресса.РУ
Free-Press.ru
Здоровье
Главное меню
ИНФОРМЕРЫ

Длительное применение антибиотиков может привести к дефициту в организме витаминов группы В в результате нарушения их синтеза в кишечнике. Это требует у некоторых больных дополнительного введения соответствующих витаминов.

Применение неомицина иногда ведет к изменениям слизистой оболочки тонкой кишки с развитием синдрома нарушения всасывания.

Применение антибиотиков может сопровождаться выраженным подавлением нормальной флоры больного, которая нередко вступает в антагонизм с патогенными бактериями, особенно резистентными к антибиотикам. Такая суперинфекция (например, стафилококком, грибами Candida) может обостриться в пораженном органе на 4-5-й день лечения антибиотиками широкого спектра. Суперинфекция может возникнуть при иммунодепрессивной терапии.

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИМИКРОБНЫХ СРЕДСТВ
. Существует несколько классификаций антибактериальных, антивирусных и антифунгальных средств. Однако наиболее удобным в клиническом плане следует признать разделение антибиотиков на пенициллины, цефалоспорины (и цефемы), макролиды, аминогликозиды, полимиксины и полиены (включая антифунгальные препараты), тетрациклины, сульфаниламиды, производные 4,8-аминохинолонов, нитрофураны, производные нафтиридина.

Разработка и вопросы классификации противовирусных препаратов находятся в стадии изучения.

Сохраняется некоторое значение деления антибактериальных средств на бактериостатические и бактерицидные. К бактериостатическим средствам относят сульфаниламиды, тетрациклины, левомицетин (хлорамфеникол), эритромицин, линкомицин, клиндамицин, парааминосалициловую кислоту. Бактерицидными являются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, эритромицин (в высоких дозах), рифампицин, ванкомицин. В целом это деление следует учитывать при назначении комбинированной антибиотикотерапии, при которой сочетание средств из различных групп считается нецелесообразным. Применение бактериостатических средств нежелательно у больных, у которых защитные свойства организма снижены и не всегда достаточны для разрушения бактерий, размножение которых приостановлено (при агранулоцитозе, иммунодепрессивной терапии, инфекционном эндокардите). В этих случаях, несмотря на результаты бактериологического исследования и чувствительности микроорганизмов к бактериостатическим средствам, предпочтительнее назначать бактерицидные препараты.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ. Антибактериальные препараты относятся к этиотропным средствам, которые избирательно подавляют жизнедеятельность микроорганизмов. Это определяет их важнейшее свойство – специфичность по отношению к возбудителям инфекционных болезней человека. Достигаемое с их помощью уменьшение числа возбудителей или задержка их роста облегчают действие защитных сил организма. Угнетение роста микроорганизмов антибактериальными препаратами может осуществляться лишь при наличии 3 условий:

  • биологически важная для жизнедеятельности бактерий система должна реагировать на воздействие низких концентраций препарата через определенную точку приложения;
  • препарат должен обладать способностью проникать в бактериальную клетку и воздействовать на точку приложения;
  • препарат не должен инактивироваться раньше, чем вступит во взаимодействие с биологически активной системой бактерии.

По характеру действия антибиотики принято делить на бактерицидные и бактериостатические.

Точки приложения действия антибактериальных препаратов в бактериях различны. Большая часть их находится в клеточной мембране и внутри клетки. Для достижения этих точек антибактериальные препараты сначала должны проникнуть через поверхностные слои клетки, находящиеся снаружи от цитоплазматической мембраны. Главным барьером на пути препарата является клеточная стенка. По характеру ее строения, которое значительно влияет на чувствительность бактерий к антимикробным средствам, бактерии делятся на грамположительные и грамотрицательные. В стенке грамположительных бактерий содержится большое количество мукопептидов, являющихся основной мишенью для антимикробных препаратов. В клеточной стенке грамотрицательных бактерий имеется большое количество липидов, поэтому она менее проницаема и служит надежным барьером для многих антибактериальных средств. Этот факт заставил изыскивать новые антибактериальные препараты, способные проникать через такой барьер. Созданные полусинтетические пенициллины и цефалоспорины хорошо проникают через липополисахаридный слой грамотрицательных бактерий и имеют высокую активность против большинства из них. Точками приложения действия антибактериальных средств могут являться ферменты, принимающие участие в биосинтетических процессах бактерий; составные части цитоплазматической мембраны, поддерживающие постоянство внутренней среды клетки; компоненты систем, обеспечивающих перенос информации от ДНК к РНК или вовлеченных в сложные процессы биосинтеза белка.

Классификация антибактериальных препаратов по механизму действия:

  • I – специфические ингибиторы биосинтеза клеточной стенки (пенициллины, цефалоспорины и цефамицины, ванкомицин, ристомицин, циклосерин, бацитрацин, тиенамицины и др.);
  • II – препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию клеточных мембран (полимиксины, полиены);
  • III – препараты, подавляющие синтез белка на уровне рибосом (макролиды, линкомицины, аминогликозиды, тетрациклины, левомицетин, фузидин);
  • IV – ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты (рифампицины, сульфаниламиды, триметоприм, пириметамин, хлорохин);
  • V – ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы (актиномицины, антибиотики группы ауреоловой кислоты, 5-флюороцитозин);
  • VI – ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы (митомицин С, антрациклины, стрептонигрин, блеомицины, метронидазол, нитрофураны, налидиксовая кислота, новобиоцин).

Связь антимикробного препарата с точками приложения в микробной клетке может быть прочной или непрочной, что в той или иной мере определяет степень активности данного препарата. Антимикробные средства должны обладать высокой избирательной токсичностью, т.е. они должны быть активны по отношению к микробным клеткам и безвредны для клеток больного организма. Подобная избирательная токсичность может быть реализована лишь в том случае, если активные биохимические системы микробных клеток-мишеней антимикробных препаратов отличны от подобных систем клеток макроорганизма. Селективная токсичность может носить пограничный характер, когда различия в биохимических структурах клеток организма человека и бактерии заключаются в разном положении фосфолипидов в цитоплазматической мембране. Проблема селективности противовирусных препаратов сложнее вследствие того, что для репликации вирусы используют ферменты клеток хозяина. Аналогичные проблемы возникают при создании противогрибковых препаратов, потому что клетки грибов являются эукариотами, т.е. имеют много общего с клетками хозяина.

ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОКИНЕТИКИ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ
. Эффективность лечения зависит от таких важных фармакокинетических параметров, как полнота и скорость всасывания, кажущийся объем распределения, период полувыведения (Т1/2) и клиренс, которые для большинства препаратов хорошо изучены. На их основе разработаны стандартные схемы применения антибиотиков и других лекарственных средств, рассчитанные на неизменную функцию органов, обеспечивающих выведение и метаболические превращения препаратов.

Полнота и скорость всасывания характеризуют степень проникновения антибактериального вещества в большой круг кровообращения при внесосудистых способах введения (внутрь, внутримышечно, подкожно и т.д.). С практической точки зрения важно знать фармакокинетические особенности всасывания как основных химических групп препаратов, так и отдельных представителей внутри группы. Так, в группе пенициллиназоустойчивых пенициллинов оксациллин и диклоксациллин хорошо всасываются при приеме внутрь, обеспечивая концентрации в крови, близкие к наблюдаемым при парентеральном введении. Диклоксациллин по сравнению с оксациллином обладает большей полнотой всасывания и меньшим почечным клиренсом, с чем связаны его высокие концентрации в крови и органах и большая продолжительность циркуляции в организме. Другие препараты характеризуются недостаточной полнотой всасывания (например, классические тетрациклины) при пероральном введении, что должно быть скорректировано за счет изменения величины доз и интервалов между приемами препарата. Бензилпенициллин, метициллин, карбенициллин разрушаются под действием кислоты желудочного сока и поэтому применяются только парентерально. Важным, но не всегда учитываемым фактором, воздействующим на фармакокинетику, является лекарственная форма антибактериального препарата. Так, при использовании различных солей препарата его кинетика может существенно меняться даже при одном способе введения (например, имеются существенные различия в фармакокинетике бензилпенициллина при его внутримышечном введении в виде натриевой и новокаиновой солей, а также бициллинов). Для повышения стабильности антибактериальных препаратов в желудочно-кишечном тракте созданы специальные лекарственные формы – пролекарства (про-драг), которые, защищая активное начало от разрушения, быстро высвобождают его в крови. Подобными формами, например, карбенициллина являются его эфиры – индониловый (кариндациллин) и фениловый (карфециллин), которые способствуют полному всасыванию антибиотика при приеме внутрь.

На всасывание антибактериальных препаратов могут оказывать существенное влияние не только факторы, обусловленные свойствами препарата и организма, но и другие лекарственные средства, назначаемые одновременно с антибиотиком. Например, всасывание тетрациклина ухудшается при его одновременном применении с антацидами. На всасывание антибиотиков могут влиять и компоненты пищи.

Распределение антибактериальных препаратов в тканях зависит от их способности проникать через стенки капилляров и мембраны животных клеток; оно характеризуется величиной кажущегося объема распределения, т.е. суммарным объемом биологических жидкостей, в которых концентрация препарата равна его концентрации в крови. Высокий объем распределения имеют антибиотики, хорошо растворимые в липидах (тетрациклины, эритромицин, олеандомицин, налидиксовая кислота и т.п.) и способные проникать в животные клетки; низкий объем распределения характерен для антибиотиков, малорастворимых в липидах (например, аминогликозиды) и соответственно распределяющихся в основном во внеклеточном пространстве. Клиницистам важно помнить, что распределение антибактериальных препаратов в органах и тканях неоднородно, поэтому следует знать те ткани и жидкости, где избирательно накапливается препарат. Это помогает выбрать антибактериальные препараты, наиболее эффективные в данном случае благодаря их максимальной концентрации в пораженном органе или ткани.

Например, с секретом предстательной железы выделяются (в терапевтически существенных количествах) липидорастворимые антибиотики: эритромицин, олеандомицин, отчасти налидиксовая кислота, а также триметоприм и сульфаметоксазол, в костной ткани создается высокая концентрация линкомицина, в бронхиальном секрете находят значительную концентрацию гентамицина, но меньше цефалоспоринов и ампициллина. Большинство антибиотиков интенсивно проникает в плевральную, асцитическую и перикардиальную жидкость.

Труднопроходим для антибактериальных препаратов гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Это обусловлено строением хориоидальной оболочки, значительными размерами молекул и недостаточной растворимостью антибиотиков в липидах. Легче всего через ГЭБ проникают левомицетин, ристомицин, сульфаниламиды, так как они хорошо растворимы в липидах и мало связываются с белками плазмы. Концентрация левомицетина в ткани мозга больше, чем в крови, а в цереброспинальной жидкости составляет 30-50% уровня в крови. При менингитах улучшается проницаемость ГЭБ для бензилпенициллина, ампициллина, рифампицина, оксациллина, аминогликозидов, тетрациклинов, сульфаниламидов и других препаратов, что обусловливает их успешное применение у таких больных. При этом отношение уровня антибактериального препарата в цереброспинальной жидкости к его уровню в крови возрастает. Однако, несмотря на то что содержание аминогликозидов в цереброспинальной жидкости повышается, их концентрация недостаточна для подавления большинства грамотрицательных бактерий. Поэтому при менингитах, вызванных синегнойной и кишечной палочками и другими микроорганизмами, целесообразно эндолюмбальное введение аминогликозидов.

Связывание с белками плазмы крови является важным фактором, оказывающим влияние на распределение и выведение антибактериальных препаратов из организма. Чем прочнее связь с плазменными белками, тем хуже они выделяются с мочой путем клубочковой фильтрации. Для препаратов, экскретирующихся канальцами, величина связывания с белками значения не имеет. Клиническое значение этого явления определяется тем, что антимикробной активностью и способностью распределяться в тканях и в крови обладает лишь не связанная белками фракция препарата. Вместе с тем связывание антибактериального препарата с белками обратимо, поэтому потеря препарата из крови компенсируется диссоциацией комплекса антибактериальный препарат – белок. Связывание протеином может играть и положительную роль. При воспалительных процессах благодаря непрочной связи между альбуминами и антибактериальным препаратом последний в виде активного препарата высвобождается и длительно обнаруживается в инфекционном очаге. Установлено, что бензилпенициллин, связывающийся с белком плазмы на 50%, подавляет рост микробов в ране в течение 12 ч после введения, несмотря на его быстрое исчезновение из крови. Практическим следствием этого наблюдения является возможность создавать высокий уровень препарата при его струйном внутривенном введении. Поскольку при воспалительном процессе белки поступают из сосудов в ткани, концентрация связанного с ним антибактериального препарата достигает в очаге воспаления уровня, обнаруживаемого в крови. Однако на процесс связывания препарата и его высвобождение в инфицированных тканях оказывают влияние рН среды, взаимодействие с тканевыми метаболитами, другие лекарственные средства и агенты.

Длительностью циркуляции препарата в организме определяется эффективность антибактериальной терапии. Для характеристики этого фактора используют, как правило, два параметра: период полувыведения препарата и его клиренс. Например, почечный клиренс ампициллина ниже, чем бензилпенициллина, в связи с чем при внутривенном капельном введении обоих препаратов в одинаковой дозе уровень ампициллина в крови в 2 раза выше, а его период полувыведения вдвое длиннее, чем у бензилпенициллина. Пенициллиназоустойчивые пенициллины (оксациллин, диклоксациллин) тоже выделяются почками, но оксациллин выводится очень быстро и уровень его в крови в 4 раза меньше, чем уровень диклоксациллина, при одинаковых дозах. Цефалоспорины также по-разному выделяются почками. Цефалоридин выводится медленнее, чем цефалотин, а концентрация последнего в крови более чем в 2 раза выше при введении адекватных доз.

Механизм выделения антибиотиков почками различен. Для антибиотиков, основным механизмом выделения которых является экскреция почками, недостаточность функции последних, обусловленная пожилым возрастом или патологией, оказывает значительное влияние на фармакокинетику, так как при этом замедляется скорость их выведения, что способствует кумуляции препаратов в организме. Для препаратов, характеризующихся низким терапевтическим индексом, т.е. недостаточным разрывом между терапевтическими и токсическими концентрациями (например, аминогликозиды, полимиксин В, ристомицин и т.д.), постоянный контроль за их фармакокинетическими параметрами является обязательным условием безопасности их применения.

Для многих антибиотиков установлена в настоящее время корреляция между показателями, характеризующими выделительную функцию почек (клиренс эндогенного креатинина, концентрации мочевины и креатинина в крови), и периодом их полувыведения (Т1/2). Выделяясь почками, антибиотики концентрируются в моче, где их уровень намного превышает наблюдаемый в крови, что следует использовать при лечении пиелонефритов и других заболеваний.

Значение концентрации антибиотиков в моче с позиций эффективности лечения определяется двумя факторами:

  • возможностью ликвидации источника реинфекции почек при санации мочи;
  • пропорциональной зависимостью концентрации антибиотика в ткани почек от его уровня в канальцевой моче.

В корковом слое почек создается высокая концентрация аминогликозидов, ампициллина и цефалоспоринов, но при пиелонефрите уровень ампициллина и карбенициллина снижается наполовину от их уровня в крови, при этом уменьшается их концентрация в моче. Это следствие плохой диффузии препаратов и ухудшения концентрационной способности почек. Продолжительность циркуляции в организме больного антибиотиков (аминогликозидов, ристомицина, полимиксина и т.д.), основным механизмом выделения которых является экскреция почками, резко увеличивается. Во избежание токсического действия таких препаратов необходимо корректировать лечение и режим введения с учетом степени почечной недостаточности по существующим схемам. Однако эти схемы и номограммы не во всех случаях могут обеспечить выбор оптимальных режимов введения аминогликозидов, применение которых требует обязательного определения уровня их концентрации в крови.

Ряд антибактериальных препаратов экскретируется почками в неизменном виде (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и т.д.). Некоторые антибиотики (доксициклин, левомицетин, рифампицин, линкомицин) инактивируются в результате метаболических превращений (главным образом в печени). Левомицетин под действием глюкуронилтрансферазы превращается в лишенные биологической активности метаболиты, экскретируемые почками. Рифампицин метаболизируется в печени путем дезацетилирования, которое ведет к потере его активности по отношению к грамположительным бактериям при сохранении активности против грамотрицательных микроорганизмов и микобактерий. Продукты дезацетилирования цефалотина обладают в 2-16 раз меньшей активностью, чем исходный препарат. Только 5-15% антибиотиков не изменяются в печени и выводятся почками в активной форме путем клубочковой фильтрации. На активность антибактериальных препаратов оказывает влияние рН мочи. В кислой среде активны триметоприм, новобиоцин, пенициллин, нитрофурановые препараты, в щелочной среде – стрептомицин, гентамицин, неомицин, эритромицин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота. В комбинированном препарате из триметоприма и сульфаметоксазола первый компонент более активен при кислой моче, а второй – при щелочной.

Следует подчеркнуть, что у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе, Т1/2 большинства антибиотиков уменьшается во много раз и часть препарата осаждается на диализаторе. Это следует учитывать при определении дозы и режима введения лекарств.

Экскреция некоторых антибактериальных препаратов с желчью также важна для санации желчных путей при наличии в них инфекционного агента, особенно при нормальной функции печени. Но при хронической печеночной недостаточности значительно повышается уровень в крови таких антибактериальных препаратов, как рифампицин, линкомицин, левомицетин, тетрациклины, эритромицин и т.д., что влечет за собой усиление не только общетоксических, но и гепатотоксических реакций, так как многие из перечисленных выше антибиотиков потенциально гепатотоксичны.

Таким образом, при печеночной недостаточности, протекающей нередко как печеночно-почечная недостаточность, кинетика препаратов, подвергающихся метаболическим превращениям в печени, изменяется (макролиды, рифампицин, фузидин и т.д.), что указывает на необходимость соответствующей коррекции антибактериальной терапии. Особую осторожность в этих условиях следует соблюдать при назначении потенциально гепатотоксичных антибиотиков.

Оценка скорости выведения и концентрации антибактериальных препаратов в тканях и жидкостях организма свидетельствует о том, что в экскреции антибактериальных препаратов (кроме выведения с мочой и желчью) участвуют дополнительные механизмы. Так, амфотерицин В исчезает из крови через 8 ч после внутривенного введения. Однако только 5% этой дозы выделяется за 8 ч с мочой, а остальное количество обнаруживается в моче по окончании лечения в течение 2 мес. Долго сохраняются в тканях без потери активности тетрациклины. В виде инактивированных форм длительно обнаруживаются аминогликозиды и полимиксины. В экскреции эритромицина, линкомицина, доксициклина наряду с выведением с мочой, желчью, связыванием тканями участвуют неизученные механизмы.

Важно учесть возможные побочные эффекты антибактериальных препаратов при превышении их допустимых концентраций в органе или ткани.

Следует помнить, что при совместном назначении целого ряда препаратов в результате их взаимодействия возможны нежелательные реакции, а также снижение эффективности действия сульфаниламида или антибиотика.

РЕКЛАМА
КУЛИНАРИЯ, РЕЦЕПТЫ

Домашняя кухня: рецепты на каждый день

Наши рецепты на каждый день помогут вам легко и быстро приготовить вкусные блюда на домашней кухне. От простых закусок до основных блюд - у нас есть идеи для всех ваших обедов и ужинов.
НОВЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО РУБРИКАМ
Дети
Дети
Домашние животные
Животные
Праздники
Праздники
Образование
Образование
Мода
Мода
Досуг
Досуг
Спорт
Спорт
Отдых
Отдых
ДОМ, СТРОИТЕЛЬСТВО, РЕМОНТ

Дизайн прихожей: создание функционального и стильного входного пространства.

Дизайн прихожей: создание функционального и стильного входного пространства.Узнайте, как создать функциональное и стильное входное пространство с помощью дизайна прихожей и сделайте первое впечатление великолепным.
ТЕХНИКА И ТЕХНОЛОГИИ

Технологии в образовании: новые возможности для студентов и учителей

Технологии в образовании: новые возможности для студентов и учителейУзнайте о последних достижениях в области технологий в образовании, которые открывают новые возможности для студентов и учителей и меняют традиционные подходы к обучению.
КРАСОТА

Красивые и здоровые ноги: уход и профилактика проблем

Красивые и здоровые ноги: уход и профилактика проблемУзнайте о красоте и здоровье ваших ног, и как правильно ухаживать за ними, а также о профилактике различных проблем, чтобы выглядеть привлекательно и чувствовать себя комфортно.
Реклама на портале
ПОЛЕЗНЫЕ РЕСУРСЫ







Контакты
Хотите с нами связаться? Вам сюда!
ЗДОРОВЬЕ

Как снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний

Как снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеванийУзнайте, какие шаги можно предпринять, чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и сохранить здоровье сердца и сосудов.

Как контролировать уровень стресса и привести себя в равновесие

Как контролировать уровень стресса и привести себя в равновесиеУзнайте, как эффективно контролировать уровень стресса и вернуть свое равновесие с помощью простых и доступных техник и стратегий.

Как правильно выбирать и использовать косметические средства для здоровой кожи

Как правильно выбирать и использовать косметические средства для здоровой кожиУзнайте, как правильно выбрать и использовать косметические средства, чтобы обеспечить здоровую кожу вашего лица и тела.
ПАРТНЁРЫ
Мамусик.РУ
Стройка СМИ.РУ
ИНФОРМАЦИОННЫЕ ПАРТНЁРЫ
© Независимая Пресса 2014-2024
Информация об ограничениях Реклама на сайте
Полное или частичное копирование материалов с сайта запрещено без письменного согласия администрации портала Free-Press.RU
Яндекс.Метрика
Создание, поддержка и продвижение сайта - Leon