Возможно ли создание менее опасных табачных изделий в будущем?

• Изделия, похожие на обычные сигареты, но которые, как утверждается, имеют пониженную токсичность или потенциал вызывать зависимость благодаря: (а) изменению табака (например, использования генетически модифицированного табака с пониженным содержанием никотина и таких канцерогенов, как нитрозамины); (б) изменению фильтра (с целью селективного удаления некоторых токсичных веществ из дыма); (в) добавлению новых веществ (например, катализаторов для удаления полициклических ароматических углеводородных канцерогенов).
• Изделия, в которых основным средством поставки никотина является не сгорание табака, а его тепловая обработка. В качестве источника тепла служит древесный уголь в мундштуке или вставленный в табак стержень, нагреваемый электричеством. Никотин при этом испаряется при заметно меньшей температуре. Утверждается, что дым таких изделий содержит меньше канцерогенных и токсичных веществ.
• Табачные изделия для орального употребления, например, те, в которых понижено содержание нитрозаминов.

«Травяные» сигареты

Следует также упомянуть о так называемых «травяных сигаретах». Хотя они не содержат в своем составе табак, и поэтому не могут считаться табачными изделиями, тот факт, что травяные сигареты рекламируются в качестве более здоровой альтернативы обычным сигаретам, заставляет рассматривать их в ряду альтернативных табачных изделий. Единственным преимуществом травяных сигарет является отсутствие никотина, но именно этот факт говорит о том, что их нельзя относить к числу средств избавления от никотиновой зависимости. Травяные сигареты содержат столько же, если не больше смол, угарного газа и других вредных веществ, что и обычные сигареты, и поэтому представляют несомненный вред для здоровья. Все вышеизложенное говорит о том, что подход к травяным сигаретам и, в особенности, к оценке утверждений о том, что они якобы менее вредны для здоровья, должен базироваться на тех же принципах, что и подход к табачным изделиям.

Оценка потенциала всех этих альтернативных изделий для снижения ущерба от потребления табачных изделий является сложной, даже если в структуре их выделений происходят реальные изменения. Это связано с тем, что состав выделений является лишь одним из параметров, определяющим данный ущерб. Фиаско системы регулирования вреда табачных изделий на основании измерения состава табачного дыма в курительной машине показывает, что для оценки потенциала снижения ущерба нужно учитывать целый ряд параметров.

При этом нужно рассматривать не только степень вреда, наносимого непосредственному потребителю табачных изделий, но также и вред для находящихся рядом с ним людей, а также для населения в целом.

Вред для потребителя

Оценка снижения вреда при переходе с одного вида табачных изделий на другой обычно опирается на данные о риске, собранные среди групп людей, употреблявших эти виды табачных изделий в течение жизни. В качестве примера можно привести сравнение курильщиков сигарет и курильщиков сигар. Однако подход сопоставления рисков, характерных для потребителей двух видов табачных изделий, имеет два существенных ограничения.

Во-первых, если вместо смены имеет место начало употребления любого табачного изделия, то это, безусловно, наносит больший вред, чем полное воздержание от табака, и поэтому для человека, никогда не употреблявшего табачные изделия, это не может служить мерой снижения вреда.

Во-вторых, для тех, кто переключается с одного табачного изделия на другое, разница в риске не может быть оценена точно. При переходе на потенциально менее вредное изделие потребители могут сохранять старые привычки потребления, которые могут свести на нет любые потенциальные преимущества. Например, те, кто курит сигары, не затягиваются, что в значительной мере определяет несколько меньший риск рака и сердечно-сосудистых заболеваний среди курильщиков сигар. Однако курильщики сигарет при переходе на сигары по привычке стремятся затянуться, что нейтрализует теоретическую пользу такого перехода.

Для того чтобы предполагаемое снижение вреда конкретного изделия пошло на пользу потребителю, должны быть выполнены следующие условия:

• выделения этого изделия являются менее вредными, при этом снижение, например, канцерогенности, не должно приводить к более выраженной способности вызывать другие связанные с курением заболевания;
• не происходит существенного роста поглощения этих выделений при реальном потреблении (как в случае «компенсаторного курения», когда курильщики «легких» сигарет затягиваются глубже);
• при употреблении этого изделия не происходит увеличения количества потребляемых изделий (в случае с «легкими» сигаретами для компенсации снижения никотина в дыме одной сигареты курильщики часто начинают курить больше сигарет);
• не происходит существенного увеличения длительности потребления. При употреблении менее вредного табачного изделия потребитель может употреблять его более длительное время. Известно, что для рака и заболеваний легких длительность является более значимым фактором риска, чем интенсивность курения. Поэтому если вместо прекращения курения более вредного изделия когда-либо в будущем, потребитель перейдет на менее вредное изделие, но будет употреблять его более длительное время, чем более вредное изделие, риск может не уменьшиться, а увеличиться.

Вред для окружающих и населения в целом

При оценке новых табачных изделий, при употреблении которых выделение табачного дыма в окружающую среду действительно уменьшается, нужно учитывать:

• не приводит ли это к увеличению частоты и продолжительности курения;
• не содержат ли эти выделения дополнительных токсичных компонентов.

С точки зрения вреда для здоровья населения в целом, имеет значение не только суммарный вред, наносимый всем потребителям, которые подвержены действию дыма, но и изменение количества таких потребителей. Основная проблема всех изделий, обладающих потенциалом снижения вреда, состоит в том, что они дают альтернативу для тех, кто хочет прекратить курить. В результате те, кто в отсутствие данного изделия бросил бы курить, продолжают это делать, либо откладывают прекращение курения на более поздний срок. И даже если вред для здоровья тех, кто не собирался прекращать курить, а просто перешел на менее вредное изделие, будет снижаться, суммарный баланс для здоровья общества вполне может оказаться негативным.

Теоретически возможно, что переход на менее вредные изделия облегчит и ускорит процесс прекращения курения, однако пока ни у одного вида табачных изделий не обнаружено таких преимуществ.

Следует также учитывать, что наличие менее вредных изделий может увеличивать количество тех, кто впервые приобщается к курению. Кроме того, некоторые потребители могут начать с менее вредных форм потребления, а затем перейти на более вредные (как, например, начинающие слегка посасывают «легкие» сигареты, а через какое- то время они вынуждены глубоко затягиваться сигаретами без фильтра для получения нужной дозы никотина).

Вред, наносимый рекламными сообщениями

Опыт рекламы «легких» сигарет показывает, что эта реклама, в первую очередь, направлена на тех, кто уже думал о том, чтобы прекратить курить. Поэтому реклама якобы менее вредных табачных изделий, создающая ложное ощущение безопасности, может наносить вред, если она способствует росту степени приобщения, продолжения или интенсивности курения. При оценке рекламных сообщений о новых табачных изделиях необходимо учитывать различия между фактическим текстом рекламного сообщения и тем, как потенциальные потребители его интерпретируют.

Эти рекламные сообщения могут также направить общественные усилия по борьбе с табачной эпидемией по ложному пути. Например, могут выдвигаться предложения по созданию правил, облегчающих поступление на рынок якобы менее вредных изделий, вместо того, чтобы внедрять меры, доказавшие свою эффективность, такие как полный запрет рекламы.

Принципы оценки новых изделий

Каковы бы ни были трудности оценки потенциала вреда новых табачных изделий, нельзя отвергать возможность создания табачных изделий, которые будут наносить меньший ущерб, как отдельному потребителю, так и обществу в целом. Более того, учитывая, что далеко не все из нынешних и будущих курильщиков смогут прекратить курить, следует прилагать целенаправленные усилия для создания таких изделий, чтобы избежать нынешней альтернативы для таких курильщиков: «Бросай курить или умирай». Однако необходимо признать, что пока нет согласованной системы оценки таких изделий, и можно лишь наметить основные подходы к ее созданию.

Идеальная оценка всякой продукции, якобы наносящей меньший вред, должна быть основана на показателях заболеваемости и смертности, полученных в результате эпидемиологических наблюдений за группами людей до и после перехода их на новые изделия. В отношении большинства заболеваний для этого необходимы длительные наблюдения за большими группами людей. Отсутствие средств и времени для проведения подобных исследований не должно служить предлогом для необоснованных заявлений о меньшей опасности таких изделий для здоровья.

При этом необходимо проводить и более оперативную оценку новых изделий, как минимум для того, чтобы они не наносили потребителям большего ущерба. И хотя полученные в результате такой оценки данные будут ограничены по сравнению с эпидемиологическими данными, последовательные ответы на следующий комплекс вопросов облегчат понимание возможных преимуществ перехода на новые изделия. Эта последовательность включает пять показателей:

• выделение дыма в условиях, отражающих фактическое потребление;
• поглощение дыма фактическими потребителями изделия;
• потенциал изделия вызывать зависимость;
• показатели токсичности отдельных компонентов дыма и их комплекса;
• показатели заболеваемости.

Если производитель табачных изделий намерен выступить с какими-либо утверждениями, то такой производитель должен представить подкрепляющие эти утверждения доказательства для рассмотрения в соответствующие органы, и обнародовать эти утверждения только с одобрения данного органа. Нельзя допускать утверждения, не подкрепленные данными. Отсутствие доказательств или отсутствие научных методов по измерению вреда не должно служить причиной разрешения утверждений о том, что новые табачные изделия наносят меньший вред здоровью. Исходя из существующего научного понимания рисков, вызываемых употреблением табака, Научно-консультативный комитет ВОЗ по регулированию табачных изделий в 2002 году пришел к следующим выводам и предложил ряд принципов оценки табачных изделий.

• Существующих научных данных недостаточно для оценки различий в потенциале риска для здоровья между новыми и существующими табачными изделиями по составу, воздействию, токсичности или вреду.
• Регулирующий контроль сигарет и других изделий для курения должен включать изучение, по крайней мере, пяти отдельных аспектов новых изделий: физико-химических характеристик табака и табачного дыма; поглощения токсичных веществ (как курильщиками, так и окружающими их людьми); токсичности, потенциала вызывать зависимость, риска заболеваний.
• Регулирующий контроль бездымных табачных изделий должен включать изучение, по крайней мере, пяти отдельных аспектов новых изделий: физико-химических характеристик изделия и его составляющих; поглощения токсичных веществ; токсичности; потенциала вызывать зависимость; риска заболеваний.
• Утверждения о снижении ущерба при употреблении новых изделий должны подкрепляться научными данными, представленными производителем, который предполагает сделать такое заявление.
• Любые подобные утверждения требуют существенного объема доказательств, независимый от производителей орган регулирования должен определить обоснованность этих утверждений.
• Любые утверждения для какого бы то ни было табачного изделия должны разрешаться только в том случае, если независимый орган регулирования признает такое утверждение обоснованным на основе адекватных научных данных, представленных производителем.
• Демонстрации только лишь снижения выделений дыма или снижения поглощения токсичных веществ недостаточно для поддержки утверждения или выводов о пониженной токсичности или снижении вреда.
• Данные в поддержку утверждений о снижении канцерогенности должны интерпретироваться с учетом потенциального воздействия изменений изделия на другие серьезные болезни, вызываемые потреблением табака.

Татьяна Андреева и Константин Красовский

Смотреть оглавление